《遗失的智慧》章节试读

《遗失的智慧》的笔记-第92页 - 第6章 让原则失去弹性

自主权和仁慈之间的权衡是医生每天都面临的伦理挑战。近几十年来，医疗行业越来越重视患者的自主权，而医疗伦理学则强化了这一点。
该原则已经挤开曾一度占主导地位的仁慈原则，即医生应该做他们认为最有利于患者的事情。在实践中，优秀的医生总是能在这两种原则之间进行平衡。但现在一切都蒙上了制度至上的阴影，即患者自主权至高无上。
实证研究表明，常常是越不需要自主权的人，越被赋予自主权。
卡尔-施耐德报告的证据显示，年纪大的患者没有年轻患者那么愿意做医疗决策，而且病情越严重，患者越不愿意做决定。
P95
“医生最清楚”的观点要想站得住脚，前提是医患之间必须建立起密切的私人关系，这样医生才能很好地了解患者，并建立医患之间的信赖关系。但随着小型诊所和地方医院被大型官僚组织所取代，对专家的日益依赖使治疗过程中人与人之间的情感越来越淡。医生和患者逐渐变成了陌生人，这无益于他们之间的了解和信任。
P96
美国医疗保健质量小组委员会，其任务是撰写全美专业护理指南，这就意味着首先要明确医疗保健的目的。“患者控制”是其中争议最多的一个问题。这个由一线医生组成的委员会发现自己在传统职业观念（“相信我们，我们知道什么对你最有益”）和消费者至上的品质观念（“让我们知道你需要什么，以及我们能提供什么”）之间挣扎。于是出现了一些折中的术语——合作、共享、尊重患者。他们最后选定“以患者为本”：医疗保健应尊重患者并尊重其选择、社会背景以及特殊需要。
因为“以患者为本”的原则本就模棱两可，所以该原则就把讨论推向了“智慧至上”。

《遗失的智慧》的笔记-第228页 - 第12章 幸福新世界

如果希望人们把工作当作事业并从中获得满足，那么自主权也是非常重要的。这是一个良性循环。工作有意义并能赋予我们运用判断的自主权时，我们是最幸福的。一定的自主权可以使人们通过试验并犯错，而且经常是在导师的帮助下培养实践智慧，从而能够运用自主权把工作做好。

《遗失的智慧》的笔记-

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《遗失的智慧》的笔记-第160页 - 第10章 使机构僵化

美国医学会1957年出版的《医疗伦理学原则》（The principles of medical ethics）宣称医疗判断应独立于金钱利益：“医生的服务条件不应该使其独立且完整的医疗判断和技能受到干扰或损害，也不应引起医疗质量的下降。”
美国医学会成功地推动了药品处方与销售的分离，这样患者就清楚医生不会从开给自己的药中获利。医生被禁止做广告且不能与医疗设备制造商及药厂发生财务往来。“当医生成为雇员并得到允许拿他们的服务作为商品兜售时，医疗服务通常也就开始恶化，而受害的则是购买这些服务的公众”。广大医生和美国医学会都清楚，医疗领域的专业人士都希望过优质的生活，但不管这种生活多优越，他们都希望确保赚钱不是医生的工作目标。这种职业理想是让医生相信，他们的辛勤工作会造就一项悲天悯人的事业，并得到相应的回报，即事业的成功以及公众对医生这一群体的尊重、崇敬甚至爱戴。
P179
如果对经济利益的追求不应该作为职业的目标，那么应以什么为目标呢？什么是医疗、法律、教学甚至银行业的灵魂？Alasdair MacIntyre在《追寻美德》（After Virtue）一书中阐述了这一问题。实践的特征包括：
1、每个实践都会建立一套独特的目标或结果——亚里士多德的终极目标。参与实践就是追求这些目标。医疗机构独有的目标是增进人们健康、缓解患者病痛，名誉和财富却不是。
2、实践会建立自己衡量卓越的标准。医疗科学的目标是发现描述和解释人类生理学和病理学的概括，并找到诊断和治疗的工具。医疗科学家就是追求这些目标的实践者。

名誉和财富是实践的“外部”目标，而科研不过是那些科学家追逐名利的手段。当然，追求这些外部目标的人也能做出很好的研究，但他们本身并不是实践者。
当我们对外部收益的依赖越大，呆账和劣科学大行其道时，我们蒙受恶果的危险也越大。

《遗失的智慧》的笔记-第31页

实践智慧看起来难以捕捉，它存在于灰色世界，而不是非黑即白的世界,他依赖于具体的背景。制度可以直接交给人来遵守，但智慧只能通过经验来滋养

《遗失的智慧》的笔记-第9页

《选择的悖论》中提出了选择的种种不利之处，在本书也出现了选择的情况。发现前书研究的选择是从自身出发，而本书似乎是要研究如何选择更好地利他。有意思了。

《遗失的智慧》的笔记-第27页 - 第2章 “制度至上”与“智慧至上”之战

在共情和超然之间平衡，看起来就像在两个极端之间取舍。一面是“同情”和“理解”，另一面是“冷静”和“客观”。但这种平衡能力正是实践智慧的核心所在。
任何工作若想做好，都要学会在具体情况下平衡共情和超然。这种平衡能力也是实践智慧的本质。
P31
如何平衡
1、制度至上倾向于凡是都讲绝对；智慧至上侧重于具体情境——关乎细微差异。
2、制度至上把道德想象和情感赶出场外，甚至为其贴上了危险的标签；智慧至上却将其置于核心，因为它们能让我们看到并明白我们需要观察什么、理解什么。
3、制度至上最终确定的是要遵循的正确原则或规则；智慧至上最终要确定的则是是否遵循制度以及如何遵循。
4、制度至上忽视人格特征的重要性，如勇气、耐心、决心、自制和友善；智慧至上则以它们为中心。
5、制度至上催促我们参照文本或准则；智慧至上鼓励我们向有实践智慧的人学习。
6、制度至上是老师在课堂上教的；智慧至上则由我们身上的智慧实践者来传授。

《遗失的智慧》的笔记-第8页 - 第1章 源于实践的智慧

亚里士多德强调对实践技巧来说至关重要的两种能力——选择的能力和感知具体情境的能力。优秀的思考力和洞察力是实践智慧的核心。

P11
道德想象力，即能看到不同选择产生不同后果的能力以及对其进行评估的能力，对于感知而言是不可或缺的。
共情——能够想象出他人所想、所感的能力——自然也是实践智慧所需要的一种感知能力。这里的共情包括认知技巧和情感技巧，前者是设身处地感知他人所感的能力，后者是理解他人所感的能力。
P13
实践智慧的某些关键特征，总结如下：
1、明智之人清楚行动的正确目标。为了实现目标，要做出正确之举——满足服务对象的需要。
2、明智之人清楚如何随机应变，根据具体情况权衡处于冲突中的目标，阐释规则和原则。
3、明智之人具有感知力，懂得如何解读社会背景，并清楚如何超越规则非黑即白的约束，看到灰色地带。
4、明智之人懂得设身处地为他人着想。这种换位思考使明智之人可以感受对他人的共情，并做出符合客户需要的决策。
5、明智之人懂得如何使情感成为理智的盟军，依靠情感发现相应的信号，并据此形成判断。他能以感觉或直觉判断什么是正确的，并当机立断采取行动。他的情感和直觉都受到良好的训练。
6、明智之人是经验丰富的人。实践智慧是一项技术，精于此道者都受过以往经历的训练。亚里士多德说，人们只有通过做勇敢之事才能学会勇敢、诚实、正义、忠诚、关心、倾听和规劝亦如此。

《遗失的智慧》的笔记-第145页 - 第9章 扼杀意志力

以成绩为导向还是以精通为导向？
激励不是鼓励和评估业绩的唯一办法。
医道真正有意义的是，这么做使他们看淡荣誉，更专注于通过共同努力提升医疗水平。
激励为什么会适得其反呢？首先，激励提供反馈。一笔奖金或一个奖品。其次，激励能为人们提供所需之物——金钱、地位或荣誉。也就是说，激励是鼓励享乐的。问题的源头正是这种对享乐的鼓励。
反馈是培养复杂技巧的关键所在。

P146
以精通为导向能鼓励人们继续寻求新的挑战，更能使人们在一生中都保持大脑的活跃，因为他们找到了具有内在兴趣和价值的追求，而不是报酬或惩罚。以精通为导向能促使人们培养实践智慧。这种智慧只能通过试验并犯错来学习。
我们对只鼓励成绩目标的激励依赖得越多，就越容易排斥实践智慧所需的精通目标。
做得好和学得好的动机有时候并不相同。当两个动机不一致时，我们需要找到一种平衡之道。