《医生的修炼》章节试读

《医生的修炼》的笔记-医疗决定谁来做 - 医疗决定谁来做

很多医疗伦理专家错误地把病人的自主权当作了医学的规范。施耐德发现，病人最希望的并不是从医生处获得自主权，而是看到他们的能力，感受到他们亲切的态度。亲切感通常包括尊重病人的自主权，保证他们自己做重大决定的权利，另一方面，在病人不想做决定的时候，我们要为他们承担做决定这个沉重的责任，或是引导病人选择正确的方向。即使是病人自己做的决定，我们有时也不得不提出一些意见，比如让病人接受令他们不安的手术或治疗，或是要他们放弃一些执迷不悟的想法。现代医学不断发展，技术日新月异，真正的考验已不再单单是祛除病人的病痛，而是医生能否以将心比心的态度提供热情亲切的服务。

《医生的修炼》的笔记-第18页 - 1

我父亲告诉我，你认为你已经做得很好了，但不久后你会发现有人做得比你更好，因为新技术和掌握新技术的人层出不穷，你必须去不断学习新东西。”我今天所做的事情，其中大部分以前上学时都没有学过。“他说。事实上，很多外科医生都有相似的经历。医学技术不断进步，外科医生也必须不断尝试、学习新事物。不能适应新技术也就意味着降低治愈病人的概率，使他们不能享受到现代医学进步的好处。然后学习的过程不可避免地会带来麻烦。

《医生的修炼》的笔记-吃个不停的人 - 吃个不停的人

从人类进化的角度来看，在更新世（距今 164 万年至 1 万年前），人类还没有机会体验坐车、坐船这种持续、被动的摇晃状态，这种眩晕的感觉通常会出现在吃了迷幻药以及喝醉酒的人身上。因此，眩晕引起的恶心呕吐可以说是现代生活的副产品，这与身体本能排斥毒素的防御系统有关。然而，这个结论不像害喜的理论那样容易解释，而且并没有依据去证明这个结论。此外，焦虑、看到鲜血或目睹别人呕吐都会引起呕吐感，为什么呢？关于这个问题，还没有让人信服的解释。

《医生的修炼》的笔记-像机器一样精准 - 像机器一样精准

西方医学一直将“像机器一样完美”作为目标。从进入医院的第一天起，我们就明白医生是不被允许犯错的。花时间和病人搞好关系是好的，但必须是在X光片判断无误、每种药剂称量准确的前提下。医生不可以遗忘病人的过敏症或病史等问题，也不可以误诊。在手术室中，没有多余的动作，没有多余的时间，也没有多余的血可以被浪费。毕竟，这关乎人命。达到完美的关键是要多练习。心脏手术、血管手术以及其他各种手术的成功率与主刀医生的练习次数有直接关系。25年前，外科医生需要精通诸如子宫切除手术、肺部恶性肿瘤切除手术以及腿部动脉栓塞手术等各种手术。而现在，每一种手术都有专门的医生来做，他们日复一日地专攻自己要做的那一门手术。我在手术室中听过的最高赞赏就是：“葛文德，你简直就是机器！”在一些情况下，人类的确可以像机器一样完美。
……
对医疗机械化的反对仍会持续一段时间。原因之一是有些医生没有远见，他们很顽固，不想改变做事的方法。另一个原因就是科学技术越来越发达，而人性色彩却显得愈加薄弱。现在的医学关怀已经很缺乏人性的温情，倘若继续技术至上，人类会感到越来越孤独，病人常常会感觉自己不过是一个病历上的数字。怜悯与科技并不是水火不容的，它们也可以相辅相成。从根源来看，病人和医生之间除了医疗错误外没有什么矛盾。然而医生不可能摆脱医疗错误，甚至机器也不可能是完美的，错误越多，病人对医生的信任度也越低。不过随着科技的不断发展，各种各样的医疗网络系统不断发展成熟，可以承担越来越多的医学技术工作，医生可能会摆脱医疗错误的困扰，转而更多地关怀病人，比如与病人聊聊天。医疗看护对我们来说生死攸关，我们总是需要医生帮我们了解发生了什么，为什么会发生，以及可能是什么或者不是什么。医生有义务引导病人，要成为病人的向导和知己。医疗网络系统可以诊断病症，但我们仍需要医生帮助病人恢复健康。

《医生的修炼》的笔记-反省（复盘），总结（下次遇到这样的情况怎么处理），形成类似于SOP的东西（调整行为模式） - 反省（复盘），总结（下次遇到这样的情况怎么处理），形成类似于SOP的东西（调整行为模式）

不仅每个人都会犯错，而且每个人都常常会犯错。如果犯错后我们的行为模式不做相应调整，依然我行我素，那么不但不能消除错误，反而会一发不可收拾。

《医生的修炼》的笔记-第57页 - 3

虽然我面前有许多困难，但这并非意味着我一点成功的机会都没有。医术要精进，就得随机应变，把握一切。倘若我真的犯了错误，有很多理由可以让我避免被吊销执照或被送上法庭，但这些理由并不能让我原谅自己。不管设想得如何周到，医生还是难免犯下各种错误。要求我们做到完美实在不合情理。然而，我们自己千万不能放弃对完美的追求。

《医生的修炼》的笔记-总序 - 总序

无论是医生，还是患者，都要接纳临床的复杂性，预设一份豁达，才能体验技术征服、超越后的愉悦；才能体验到医术是心术，不可先知、不可全知的不确定性。一半是直觉思维（叙事思维），一半是循证思维（精准医疗），两者水乳交融；一会儿是直觉后的循证，一会儿是循证后的直觉。外科干的是手艺活（鹰眼、狮心、女人手），蕴含着高度的技巧化，流淌着手艺思维。好的外科医生应该关注手艺的养成，品味手术的境界（炉火纯青）。医学的奥妙就在于超越不确定性去追求完美，这可能吗？葛文德在书中描述的印度医生的故事告诉我们：低配置+高效率，完全有可能！
……
从踏上从医之路的第一天起，他就发现医学的永恒困惑 —— 不确定性的前提（缺损配置）与对完美结局（无缺陷）的希冀。
……
为什么病人接受的治疗是不达标的？解决问题的答案在于我们没有认识到科学的复杂性已经从根本上改变了医学领域，那种靠一个工匠式的医师拟定一个治疗方案就可以挽救病人的年代已经一去不复返了。我们必须向机械工程师学习，让各部分配件配合默契，在为人类提供救助和慰藉时，于细微之处让整个系统张弛有度，获得上佳表现。这个行业需要科学（规范），需要艺术（直觉），需要革新（创造），也需要谦卑（敬畏）。

《医生的修炼》的笔记-第235页 - 14

在医学世界里，我们不得不面对各种可能性。我们之所以被这门不完美的科学所吸引，是因为我们迷恋可以妙手回春的那一刻——我们抓住每分每秒，用自己的知识、能力去改变一个人一生的命运，让这个人过得更好。

《医生的修炼》的笔记-第61页 - 4

这些外科医生大多是中年男性，穿着灰黑色的西装和皱巴巴的衬衫，打着土气的领带，看起来几乎都一个样。他们三三两两聚在一起，微笑、握手、寒暄。几乎每个人都戴着眼镜，有些驼背——这是长期站在手术台边弯腰做手术的结果。

《医生的修炼》的笔记-切烂的喉咙 - 切烂的喉咙

有关医疗关系，更深一层的问题是，若把过失放大化，将其视为不可饶恕的问题，那么医生当然会拒绝公开承认和讨论这个问题。这种扭曲的制度造成了医生和病人间的敌对关系。错误发生时，医生几乎不可能坦诚地把错误告诉病人
没有哪个职业愿意公开承认和讨论错误，然而医生的错误是不可逆的，无法补偿的。患者永远依赖医生，永远怀疑医生，永远对立。

《医生的修炼》的笔记-第70页 - 4

我们渴望与人接触，也希望找到一种归属感。……医生属于一个孤立的世界，一个不断流血、不断实验、不断切开人体的世界。我们是活在病人群中的少数健康人。因此，我们很容易被孤立，就连我们的家人也很难了解我们所处的这个世界。……病人一个接着一个地来，手术一台接着一台地做。到头来，你仍是孤零零的一个人。……然而，每一年，我们都会不远千里来到这个地方。在这儿，你会发现同伴，他们也许正向你走来，也许就坐在你的右边。

《医生的修炼》的笔记-医疗决定谁来做 - 医疗决定谁来做

人在生病的时候往往因为身体状况不佳/精神疲惫/容易生气/心烦意或情绪小陈而很难做出正确的决定
一个警惕，让医生做决定吧。不要在生气的时候下任何决心，任何。

《医生的修炼》的笔记-第23页 - 1

这种冷血机制的好处不只是提供新手学习的机会，同时也保证了公平。如果学习过程中一定会有伤害，那么对每个人应该都是一样的。如果有机会选择，那么能选择的人只有那些关系户。……如果不是每个人都有选择机会，那么还是不要有选择比较好。
葛文德

《医生的修炼》的笔记-一把刀的修炼 - 一把刀的修炼

外科手术像其他事情一样，技巧和信心是从经验中累积的。就和网球运动员、钢琴弹奏家和电脑修理工一样，我们都需要不断练习才能熟练掌握职业技能。不过，医生有一点与众不同：我们是在用人做练习。

《医生的修炼》的笔记-成功会有时 - 成功会有时

事实上，决定的方式还有另外一种，叫决策分析，医学界中有一小部分人极力提倡这种做法。决策分析的原则很简单，在企业和军事方面已经应用了一段时间。你可以用一张纸或电脑，把所有的选择项和每一种选择会导致的结果罗列出来，画出一棵决策树，然后根据已有的信息评估每一种结果可能发生的概率，如果没有可参考的依据，就大致估算一下。然后再考虑病人所期望的结果，或是哪一种选择对病人来说更好，拿每一种可能的结果与之对比，做一个估算。最后，再把每一种选择的数值相乘，计算出“期望效用”，选出最高的那一种。这种做法有明确、合乎逻辑的依据，并非一味凭直觉去做决定。我们建议50岁以上的妇女每年都拍一次乳房X线照片，正是通过决策分析后决定的；美国在墨西哥经济陷入困境的时候决定不给予帮助，也是运用这个方法得出的结论。提倡决策分析的专家说，在为每一个病人做决定的时候，医生都应该参照这个方法。

《医生的修炼》的笔记-第16页 - 1

其实病人并不知道，在他们身上做练习的同时，我们内心也一直受到道德观的谴责。长期以来，医院都在被病人最好的照顾和给新人增加练习机会之间徘徊不定。……无论传统观点还是社会舆论（更不用说法律规定）都不赞同住院医生通过手术来练习和实践。……作为医生，我们也希望不必练习就能做到完美，但这是不可能的。没有接受过训练的医生对每个人都是伤害。

《医生的修炼》的笔记-不怕犯错，但是避免同样的错误和较低级错误。训练自己做决策。 - 不怕犯错，但是避免同样的错误和较低级错误。训练自己做决策。

要求我们做到完美实在不合情理。然而，我们自己千万不能放弃对完美的追求。

《医生的修炼》的笔记-第207页 - 13

病人最希望的并不是从医生处获得自主权，而是看到他们的能力，感受到他们亲切的态度。亲切感通常包括尊重病人的自主权，保证他们做决定的重大权利。另一方面在病人不想做决定的时候，我们要为他们承担做决定这个沉重的责任，或是引导病人选择正确的方向。即使是病人自己做的决定，我们有时也不得不提出一些意见，比如让病人接受令他们不安的手术或治疗，或是要他们放弃一些执迷不悟的想法。现代医学不断发展，技术日新月异，真正的考验已不再单单是祛除病人的病痛，而是医生能否以将心比心的态度提供热情亲切的服务。

《医生的修炼》的笔记-一把刀的修炼 - 一把刀的修炼

外科医生们深信，技术可教，刚毅难学

《医生的修炼》的笔记-第11页 - 1

外科手术像其他事情一样，技巧和信心是从经验中积累的。就和网球运动员、钢琴弹奏家和电脑修理工一样，我们都需要不断练习才能熟练掌握职业技能。不过，医生有一点与众不同：我们是在用人做练习。当然，天赋这种东西也是存在的。……主治医师们还是说，他们欣赏苦干、实干的人——细心、认真、努力，日日夜夜、经年累月地勤练同一套技术的人。……扎扎实实的工夫才是最要紧的。外科医生们深信，技术可教，刚毅难学。说实在的，最重要的才能就是联系，愿意练，肯练。……想要成为一等一的高手，最重要的内在原因就是心甘情愿地长时间接受千锤百炼。

《医生的修炼》的笔记-第14页 - 楔子

本书描写的那些疑难杂症和不可思议的事件，不仅仅来源于医学中那些令人无法理解的谜题，更代表着医生对探索医学的不确定性和难题的渴望。一些问题在教科书上并不能找到确切的答案，这就是医学，它令我感到迷惑，有时也让我感到异常兴奋。对我来说，每天给病人看病是我最大的乐趣。当简单的科学遇到复杂的个体生命时会发生什么呢？

《医生的修炼》的笔记-第9页 - 1

有人这样指责外科医生：”明明知道手术中可能会出错，下手时却从来不会有丝毫犹豫和怀疑。“但在我看来，这正是他们的魅力所在。每天，外科医生都要面对变化莫测的情况——信息不充分，科学理论含糊不清，一个人的知识能力永远不可能完美。

《医生的修炼》的笔记-难以言喻的直觉 - 难以言喻的直觉

认知心理学家加里·克莱因（GaryKlein）致力于研究那些时常要面对不确定性的人们。他曾描述过一个消防队长的经历。有一次，一座平房失火了，这个消防队长带着手下的消防队员冲入火场。这次的火灾看起来和以往遇到的情况没什么两样，他带领队员拿着水管从前门突入，在后面的厨房遇到了大火。他们拼命浇水灭火，但火势依然不减。他们再把水开到最大，依然扑灭不了它。突然，队长下令大家立刻撤退，不能再待在屋内。大家都感到很奇怪，队长也说不上原因，就是觉得不对劲。他们刚跑出去，方才站的那块地板就塌陷下去。原来火源在地下室而不是厨房。如果他们再多待几秒钟，就要葬身火海了。
人类自身有一种能力，可以判断如何行事。克莱因指出，判断很少是经过计算、衡量一切之后的结果（计算本来就不是我们的强项），而是一种无意识的思维。那位消防队长反思了那次的事件之后告诉克莱因，他当时完全没有预料到会是这样的结果，他自己也不清楚为什么让队员撤退。那次火灾的确有点与众不同，但他当时并没有察觉到这些，只是凭运气或者说第六感下了决定。克莱因追问了那次火灾的一些细节后，发现有两个因素可能是让他选择撤退的原因，但是队长本人当时并没有注意到。一点是客厅特别热，一般房子如果是后面的厨房失火，客厅温度不会这么高；另一点是火燃烧时并没有发出声音，和平时不太一样。队长可能察觉到了这些不同，或许还有其他原因，迫使他立刻下令大家撤退。事实上，有时想太多反而会造成不好的结果。

《医生的修炼》的笔记-成功会有时 - 成功会有时

对自己的判断信心十足的医生和没有信心的医生相比，其医疗判断错误的概率基本一致。

《医生的修炼》的笔记-不断练习、精进 - 不断练习、精进

外科手术像其他事情一样，技巧和信心是从经验中累积的。就和网球运动员、钢琴演奏家和电脑修理工一样，我们都需要不断练习才能熟练掌握职业技能。不过，医生有一点与众不同：我们是在用人做练习<原文开始></原文结束>。

《医生的修炼》的笔记-第20页 - 1

病人也希望技术不断成熟和进步，但是没有人愿意面对技术进步的前期代价。用英国某份报告中的一句话来说：”为保证病人的安全，应该尽可能消灭学习过程。“但这只是美好的愿望。由于无论如何都要完成任务，因此外科医生要不断尝试新鲜事物，起初可能会不太顺利，慢慢地便会顺手很多。学习过程会比较长，影响因素也比我们想象中复杂，而且不能因为训练新人而不顾病人的利益，这是有严格规定的。然而我对此规定的有效性表示怀疑，因为我们经常对病人使用这样的托词：”我只是个助手“，“我们有新的技术手段，对你有好处”，等等。作为一个初学者，我们会很珍惜医院给我们提供的实践机会。我们会告诉病人手术的成功率很高（但我们不会告诉他们这些成功案例都是由经验丰富的医生操作的）。

《医生的修炼》的笔记-性格和态度作为soft skill的一种，相当重要 - 性格和态度作为soft skill的一种，相当重要

外科医生们深信，技术可教，刚毅难学。然而，无论是普通外科还是专业外科都喜欢招收那些没有经验、手忙脚乱的医学毕业生，训练几年，好好栽培他们，再委以重任。

《医生的修炼》的笔记-孕吐30周 - 孕吐30周

Profet）在1992年发表的著名研究报告，害喜其实有保护作用。她指出，对一般成人无害的食物往往会危害到胚胎。例如，所有的植物都会产生毒素，于是我们的身体演变出精密的解毒系统，因此植物能够被我们的身体接受。但是这些系统还不能完全去除有毒的化学物质，胚胎又很敏感，即使是微量的化学毒素都不能接受。比如，马铃薯中毒素的含量尽管对母体无害，但会使动物胚胎的神经系统出现异常。爱尔兰人喜欢吃马铃薯是出了名的，其脊柱裂发生率也是全世界最高的，也许这和他们好吃马铃薯有关。普罗菲特认为，害喜可能使胚胎避免自然毒素的伤害。她指出，女人之所以在怀孕的时候特别喜欢吃面包和谷物这种清淡又不容易腐坏的东西，而对含有较多毒素的食物，像是苦的、辣的或是不太新鲜的鱼肉敬而远之，也是出于这个原因。这种理论可以解释为何害喜多发生在怀孕初期——这正是胚胎器官发育的关键时期，也是对毒素最敏感的时候。与此同时，这个时期胚胎的热量需求很小，光靠母体储存的脂肪就够了。整体来看，怀孕害喜程度比较严重的孕妇要比程度轻微或不会害喜的孕妇的流产率低一些。
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从人类进化的角度来看，在更新世（距今 164 万年至 1 万年前），人类还没有机会体验坐车、坐船这种持续、被动的摇晃状态，这种眩晕的感觉通常会出现在吃了迷幻药以及喝醉酒的人身上。因此，眩晕引起的恶心呕吐可以说是现代生活的副产品，这与身体本能排斥毒素的防御系统有关。然而，这个结论不像害喜的理论那样容易解释，而且并没有依据去证明这个结论。此外，焦虑、看到鲜血或目睹别人呕吐都会引起呕吐感，为什么呢？关于这个问题，还没有让人信服的解释。

《医生的修炼》的笔记-一把刀的修炼 - 一把刀的修炼

如果不是每个人都有选择机会，那么还是不要有选择比较好
前文是作者讨论，在有选择权的情况下，相比经验缺乏的住院医生，任何时候患者都愿意选择经验更丰富的主治医生，包括作者本人（一个住院医生）。如果提供患者这种知情权和选择权，住院医生显然无法累积经验从而成为更好的医生。因此，大多时候医生都会隐瞒病人。
患者都希望实习医生得到锻炼，只要不是治疗自己就好。