《医生是怎么看病的》章节试读

《医生是怎么看病的》的笔记-第31页 - 华佗为关羽刮骨疗毒有手术指征吗？

一台手术，看上去只是病人躺在手术台上，医生麻醉，开刀，缝合。所以，患者可能简单的以为，手术关键的就是手术操作，手要多么的灵巧，动作要多么的敏捷之类。但实际上，手术从病人上手术台之前可能好几天就已经开始了。这就是明确手术指征的问题，就是说你这个手术到底该不该开。如果你开了一台没有指征的手术，不管手术做得多漂亮，你都是错的。所以，手术指征应该是手术的第一关键。
为什么这么说呢?我们知道，无论怎样的手术，大到重要脏器的切除、移植，小到皮外伤的清创缝合，都是对人体的一种侵入。不管手术之前身体状况如何，这种侵入的本身，都可以造成机体的损伤，带来出血，诱发感染，如果有麻醉，还有相应的麻醉风险。
所以，手术本身即是伤害。

《医生是怎么看病的》的笔记-第14页 - 疾病是怎么诊断的

很多疾病要想得到病因学诊断是很困难的。很多疾病，或者说大多数疾病的病因，现在还不知道。于是退一步，能获得病理学诊断也是不错的，至少比只是大体地进行症状诊断要精细得多。比方说我前面提到的那个高中同学，他所要的就是一个病理诊断，要么是手术切除的标本，要么是取活检标本。而这个诊断的标准，对组织和细胞的镜下表现都有严格的要求，比方说显微镜下的细胞是什么样的、细胞核的大小，都有严格标准。
但是有些疾病的起病过程是很长的，疾病所处的时期不同，结局和治疗方法也不同，所以大家又会在疾病诊断基础上再加一个分期诊断。比方上面说的癌症，只是知道一个癌症还不够，到底是到了哪一期了，也很重要，所以还有个分期诊断。多数肿瘤分期诊断是按照TNM分期，就是根据肿瘤大小、浸润范围、淋巴结转移和远端转移情况来分期。因为肿瘤的大小、浸润范围，是否淋巴转移或者远端转移，对肿瘤最终的结局影响很大，所以医生就根据这些方面的数据，来细分不同期别。
前面提到的这些诊断都还算是比较明确的。而实际当中还有很多疾病，既找不到病因，又没有病理，而且病人不正常的地方有太多（不局限于一个脏器或者一个系统），这时候就比较麻烦了。
这里先解释一个“一元论”的概念。就是说一般情况下，不管病人的临床表现有几个，比方说这个病人同时有头疼、肚子疼、发烧等症状，都尽量用一种疾病来解释。你不能说头疼是头的诊断，肚子疼是肚子的诊断，发烧又是发烧的诊断。而是希望用一种疾病诊断——比方说是不是某种寄生虫的多脏器表现——来最终解决问题。这是临床诊断的一个常用原则。

《医生是怎么看病的》的笔记-第175页 - 知情同意书不是生死文书，也不是免责声明

所以，医疗知情同意书不是什么生死文书，也不是医生的免责声明，它只是医生履行告知义务的一个证明。作为患者，不管是否接受治疗，或者不管接受哪种方案的治疗，都可能伴随着相应的风险。因此，医生在告知各种可能的风险并给出相应医学建议之后，最终治疗还是不治疗，以及如何治疗，这个决定得患者自己定。如果患者已经决定了治疗方案，比如已经决定接受手术了，那么不管同意书上写的风险有多大，患者都应该签字；而如果决定拒绝这种治疗方案，那么也应该签字拒绝，从而表示自己愿意接受拒绝这种治疗所可能带来的各种风险。

《医生是怎么看病的》的笔记-第36页 - 恐怖的“侧切”

文章提到了不侧切会出现的4种后果和发生的概率，然而也提出了为何大多数人都会遭遇侧切，这一行为不可能合理恰当化的原因。书中用“过度治疗”一词提出。很多人一提到过度治疗，首先想到的是黑心医生骗钱，即使不是骗钱，也说明医生的“良心大大地坏了”。其实，根本原因还是医学的不确定性，从而让医疗活动承担了太多风险。很多时候，医生给出的治疗方案就是在拼胆量，恰到好处的治疗方案可能医生本人就要冒比较大的风险，单子小一点的大概就会选择让自己冒更小的风险但是有些过度的治疗方案了。真希望医学再发达些，使医生能更有把握，过度治疗的程度更小些，也使需要就医的人们更能放心的接受医疗帮助，使医生得到助人后应有的公正对待。

《医生是怎么看病的》的笔记-第118页 - 第四章 医生靠什么做出诊断的

一元论，奥卡姆剃刀法则（Occam‘s Razor） 在临床医学生的应用：“如无必要，勿增实体”。尽量用一种病或者病因来解释所观察到的临床现象。
奥卡姆剃刀定律（Occam's Razor, Ockham'sRazor）又称“奥康的剃刀”，是由14世纪逻辑学家、圣方济各会修士奥卡姆的威廉（William of Occam，约1285年至1349年）提出。这个原理称为“如无必要，勿增实体”，即“简单有效原理”。正如他在《箴言书注》2卷15题说“切勿浪费较多东西去做，用较少的东西，同样可以做好的事情。”
“奥卡姆剃刀”三法：1. 精兵简政，不断简化组织结构 2. 关注组织的核心价值，始终将组织资源集中于自己的专长 3. 简化流程，避免不必要的文书作业（来源百度百科）
医生的有罪推定诊断：在诊断时，需要优先考虑预后不良和对健康有显著影响，可致死致残的疾病。（优先考虑排除）

《医生是怎么看病的》的笔记-第198页 - “多研究些问题，少谈些主义”

中西医之争的关键在于，大家总是想要说服对方，自己阵营的医学是最好的，或者是优于对方的，所以就应该取代对方，这是一种非常狭隘的思想。不能说因为某种方法优势不够，“终将”被取代，于是我们现在就要废除它。或许中医确实“终将”被取代，但是，不是现在，而且，取代它的没准不是西医，因为目前的西医也还远不是一种完美的医学体系，不足以解决全部的医学问题。既然如此，在面对疾病这一人类共同的敌人时，中西医应该并肩作战，各尽所能。
中西医之争的一大问题在于，太多的人把这场争论定位在“主义之争”上，先划定了中医西医的派系，分清谁是名门正派，谁是邪道魔教，然后就是非我即敌的门派争斗。但是，医学问题都是一个个活生生的案例，解决临床问题的最终目的，是让这个病人恢复健康，至于用了谁家的功夫这有什么关系？中医粉们给中西医下了很多莫须有的定义，什么西医治标中医治本，什么西医只是头疼医头脚疼医脚，什么西医副作用大中医副作用小等，于是碰上医学问题就先用中医解决。而中医黑们则是压根儿就把中医视为魔教，只要是中医的治疗方法，或者没有随机对照试验的治疗方法，一律不用。这些论调作为茶余饭后的吹牛谈资倒也无妨，只是对于医学实在用处不大。临床医学是最讲究实用性的一门学问，所以，借用胡适先生的一句话，在中西医之争的问题上，我们还是应该“多研究些问题，少谈些‘主义’”。

《医生是怎么看病的》的笔记-第39页

病人手术前需要的不是开导，而是一种社会支持，是希望能感受到被关心。

《医生是怎么看病的》的笔记-第25页 - 炎症--一个硝烟弥漫的战场

作者在第一章“炎症----一个硝烟弥漫的战场”小节里用生动的比喻将“炎症”的概念及作用、“抗生素”的作用及危害等讲述得绘声绘色，简单易懂：
“炎症是一个病理学的概念，是机体组织对抗损伤的一种防御反应。所以，首先要认识到，炎症不是什么坏事儿，它是你自己身体的一种自我保护反应。
就好像有敌人来侵略你，当你发现以后，就要调动自己的军队，从四面八方的道路上集结过来，设立阵地和敌人交火，抵挡侵略，那么这就是炎症反应了。敌人的军队就是导致炎症发生的致炎因子，你调动的军队就是血液里的各种细胞和抗炎因子，道路就是血管，交火的地点就是炎症发生的地方。
打仗交火不是玩潜伏，玩潜伏那是肿瘤们干的事儿，悄无声息，比较阴险。炎症反应那可是真刀实枪，硝烟弥漫，战场肯定和其他地方不一样，所以，炎症的局部会有所表现，最常见的就是五条：红、肿、热、痛、功能障碍。
炎症发生的时候，局部战场要运送很多兵力，所以血管扩张、充血，血流速度增快，使组织变红，温度升高；同时血管的通透性增加以利于血液成分进入周围组织，所以局部会肿胀；如果肿胀压迫、刺激到神经末梢，就会感觉疼痛，而且有些炎症因子本身也会引起疼痛；假如这场战争正好发生在你的重要‘城市’，比方说鼻黏膜，那么就可以出现鼻塞，使你呼吸不畅，出现功能障碍。同时，局部战争可以引起全局的变化，所以，一个部位的炎症反应，可以在全身有所表现，比较常见的就是全身发热和外周血里血象的变化。”
在讲到“抗生素”消炎时，作者继续比喻道：
“让炎症消失的方法有很多，能够避免战争或者结束战争都算是让战争消失了。比方说从病因上来看，我只要不让敌人来侵略，那就不会发生战争了，最常见的，就是针对细菌感染的抗生素。另外，也可以不是针对病因，而是仅仅针对炎症反应本身，就是针对这个战场，把炎症因子都抑制下去，或者降低血管的通透性，就是说你缴了自己军队的械，战争也结束了，然后快速打扫战场，那么也可以说是消炎了”。
但作者同样强调，抗炎药不能随便用，比如“一发烧就用退烧药，一痛就用止痛药，这是肯定不行的，这一类的抗炎药物是不能随便用的的。因为消炎的机理是通过缴了自己人的械来实现的，那如果敌人继续入侵怎么办？那就太危险了。”
文末，作者就常见消炎药抗生素的滥用的话题，做了阐释：“我们用抗生素杀灭细菌，细菌也不是坐以待毙，它们也会想尽办法，通过变异，来不断进化、完善自己，逃避抗生素对它的伤害。于是，我们也在不断研发新的抗生素，来对抗变异的耐药菌。这就是人类和细菌之间的战争”。最后，作者呼吁“我们要控制抗生素的应用，不到万不得已，不去刺激它们，减少对细菌或病毒的刺激，也就拖延了它们变异的过程”“抗生素是针对细菌感染的特效药，但也应有所节制，不能滥用。”

《医生是怎么看病的》的笔记-第181页 - 第五章 医生总有一颗怀疑的心

证实幽门螺杆菌引发胃溃疡的巴里.马歇尔和发现树突状细胞的拉尔夫.斯坦曼。
Barry J. Marshall（1951年9月30日～）澳大利亚科学家，与罗宾·沃伦(J. Robin Warren)发现了幽门螺杆菌(Helicobacter pylori，Hp)以及这种细菌在胃炎和胃溃疡等疾病中的作用，被授与2005年诺贝尔生理或医学奖。2011年，被评为中国工程院外籍院士。他的主要成就是证明了幽门螺旋杆菌是造成大多数胃溃疡和胃炎的原因，而以前的学说认为胃溃疡主要是由于压力，刺激性食物和胃酸过多所引起的。
拉尔夫·斯坦曼（Ralph Marvin Steinman），1943年1月14日生于加拿大蒙特利尔，生物学家。美国洛克菲勒大学细胞生理学和免疫学实验室教授。2011年，与美国科学家布鲁斯·比尤特勒、卢森堡科学家朱尔斯·霍夫曼共同获得当年诺贝尔生理学或医学奖。
他的主要成就是发现树突状细胞，这是影响免疫的关键调节器。他在1973年提出了树突状细胞的概念，当时他在赞威尔-A-科恩的实验室做博士后。他因对树突状细胞的研究获得一系列奖项，包括阿尔伯特·拉斯克基础医学研究奖（2007）、盖尔德纳基金会国际奖（2003）以及癌症研究协会威廉·科利奖（1998）。他还是美国医学会（2002年当选）和美国国家科学院（2001年当选）会员。
瑞典卡罗琳医学院宣布拉尔夫·斯坦曼2011年凭借“发现树突状细胞及其在后天免疫系统中的作用”而与朱尔·A·奥夫曼和布鲁斯·博伊特勒分享诺贝尔生理学或医学奖。在诺贝尔委员会公布得奖名单前，他已于2011年9月30日因胰脏癌病逝，诺贝尔委员会维持授奖的决定，他仍然获得诺贝尔奖。（来源百度百科）

《医生是怎么看病的》的笔记-第145页 - 医生为什么把你抛下先给别人看病？

我作为医学生上课的时候，老师讲到休克这一部分时教育我们，如果遇上突发事件，比如车祸或者大的自然灾害，很多病人需要救治，先去救哪一个？经验上讲，如果哪个病人痛得大喊大叫，可以先不去管他，而应该先去查看那些精神淡漠、没有呼叫的人。因为意识是反映休克的一个敏感指标，脑供血不足的时候，首先出现意识改变，而生命体征可能都还正常。如果病人痛得大喊大叫，说明他神志清楚，对外界刺激反应正常，提示这个病人循环血量基本足够；但是，如果病人精神淡漠，甚至昏迷，则提示脑部血循环不足，可能存在休克。
从这里，你可以看出医生如何对病人做出优先级排序。医生优先对哪个病人做出处理，不是因为哪个病人看上去顺眼，或者哪个病人看上去可怜，或者哪个病人曾经做过什么大善事，他依据的就是疾病的严重程度。这个严重程度是依靠医生的专业判断，而不是病人的自我感觉。
每个人得了病都不好受，都会感觉自己就是最紧急的，就是最应该被优先救治的。但是在医生眼里，您的毛病可能只需要“限期”，甚至“择期”处理，旁边还有需要“急诊”处理的病人呢，您就再耐心等会儿吧，这也是急诊医生难当的原因。在国外的急诊室会有分诊台，对病人进行分流，仅仅留下需要马上处理的真正的急诊病人，而那些来看急诊的“假急诊”病人就只有继续等待了。国内的急诊缺乏有效的分诊，而每个病人都希望自己优先诊治，医生有他的处理原则，当没有被优先处理的时候，会感觉被医生忽视了，会认为医生太不负责任。其实，不是医生不负责任，而是医生不止要对一个患者负责任。

《医生是怎么看病的》的笔记-第87页 - 医生是怎么写病历的

所以，医生可能会向病人询问很多，可能会做一系列的体格检查，病人也可能会向医生陈述很多，但是，医生记录在病历里的内容可能就没有那么多了，而是经过了医生判断整合的、和疾病息息相关的一些内容，甚至通过一份病历的内容，就可以判断出医生诊断的过程。因此，不要小看医生写的这份病历，它实际上是经过医生专业整合的病情陈述。

《医生是怎么看病的》的笔记-第17页

如果病因a→病因b→疾病，那么就称病因a为间接病因，病因b为直接病因，或者叫近端病因。

《医生是怎么看病的》的笔记-第54页 - 第二章 医生说话不可能百分百

疾病是一定原因造成的生命存在的一种状态，在这种状态下，人体的形态和/或功能发生一定的变化，正常的生命活动受到限制或破坏，或早或迟地表现出可觉察的症状，这种状态的结局可以是康复或长期残存，甚至死亡。

抽样误差是无法避免的。
卡尔 皮尔逊：观测到的现象只是一种随机的映像，是不真实的，所谓的真实是概率分布。
一般在统计学上规定，如果一个时间发生的概率，不超过0.05，我们就把这个时间成为小概率事件。

《医生是怎么看病的》的笔记-第23页 - 药物的副作用

副作用(side reaction)：是指药物在治疗剂量时引起的不良反应，就是说虽然是治疗剂量，但是却和药物的治疗目的无关，反而给患者带来了不适和痛苦。一般情况下，副反应的不适感是轻微的。
　　为什么治疗剂量下的药物会有治疗目的以外的作用呢?这跟药物的选择性有关。讲药物副作用的时候，给我最直观认识的就是阿托品。人体内有一种胆碱受体，广泛存在于体内很多脏器，阿托品这种药物可以阻断胆碱受体，所以阻断胆碱受体就是阿托品的药理作用。我们在用药的时候，就是要利用药物的药理作用。比方说有人胃肠道痉挛绞痛，这种平滑肌的痉挛就是胆碱受体的作用，于是我们利用阿托品阻断胆碱受体的原理，来缓解痉挛，解除疼痛，这时候，缓解平滑肌痉挛就是阿托品的治疗作用。但是前面提到了，全身很多脏器都有胆碱受体，阿托品并不只是单纯作用于胃肠道平滑肌，心肌上也有，那么心肌的胆碱受体也被阻断掉了，于是就会出现心动过速，这时候心动过速就成了副作用。所以，副作用是药物选择性作用差引起的，是药物本身所固有的作用。

《医生是怎么看病的》的笔记-第19页 - 羊水过少和产后出血

羊水过少是孕期很常见的一种异常。我们人类出生前，是泡在羊水里的，而这个羊水，不是一潭死水，而是像小学应用题里的水池那样，一边有进水管，一边有出水管，而且还要同时开放！就是说，这一池水是动态变化的，既在不停地产生，又在不停的被吸收回去。

《医生是怎么看病的》的笔记-第63页 - 医生眼里没有小概率

没有医生敢声称自己是神医，每次都判断必中。如果在医疗活动中，从来没有发生过小概率事件，那只能说明一点：你从医时间一定很短，接触过的病人一定很少！只要工作时间足够长，就一定能遇上小概率事件。
但问题是，你不知道这个小概率事件会发生在什么时间、发生在哪个病人身上！

《医生是怎么看病的》的笔记-第22页 - 药物的副作用

药物的不良反应(adverse drug reaction)：这是西医药理学的一个概念。我们知道，用药是为了治病，就是说用药都有它的治疗目的，而用了药之后，不符合它的治疗目的，给患者带来不适或者危害的反应，就是药物的不良反应。药物的不良反应包括很多种类，这里主要说一下副作用和毒性反应。

《医生是怎么看病的》的笔记-第131页 - 好医生诊断有针对性，撒网式问诊的医生继续加油

为了排除鉴别诊断证实假设诊断而做的进一步检查，就是诊断试验，广义上包括体格检查和辅助检查。体格检查操作方便，而且价格便宜，所以不会让病人感觉有什么特别。但是，有些辅助检查做起来就不是那么方便，可能要排很长时间的队，花费又高，甚至有些可能是有创伤的，那么就要对这些检查进行一些规范。这个规范比较简单地概括就是萨顿法则。
萨顿先生不是医生，更不是什么哲学家，而是一个江洋大盗，靠抢劫银行成为百万富翁。后来他被警察抓住，法官审问他时问他为什么抢劫银行，他的回答很简单：“因为那里有钱，哪里有钱就去哪里抢！”这就是萨顿法则。用在医学的辅助检查上，就是考虑哪里有问题，就去做针对性的检查，而不是不经归纳思考，就开出一大堆的化验和特殊检查。采集病史时可以做撒网式的询问，为的是尽量避免遗漏，但是做辅助检查的时候，不是做撒网式的检查，而应该有针对性。
……
其实病人也大可不必过于担心医生开了太多不必要的检查，医生开检查的目的，是为了获得更多有效的临床信息，从而帮助自己进行有效的逻辑推论。医生搜集的每一条临床信息，背后可能都代表着几种疾病，如果搜集的信息太多而缺乏针对性，那么它们背后的疾病种类就会越来越多，到头来，不但不能排除诊断，反而会使自己要考虑的越来越复杂而难以理清头绪。所以，有时候会在临床上见到年轻医生请示上级医生，要不要给病人再加做某项检查，上级医生摇摇头说：“不要做了，那只会给你自己添麻烦。”——真正有决定意义的检查一个就够了，不要以为多做的检查都会提供新的线索，有时候那只是些迷惑你、误导你的不相干细节。

《医生是怎么看病的》的笔记-第197页 - “多研究些问题，少谈些主义”

以中医的特点，决定了很难像西医那样设计出良好的临床试验，以验证其疗效，因而缺乏强有力的证据。和西医不同，中医诊断的望、闻、问、切缺乏标准化的指标，非常依赖于医生个人的主观判断。可能同一个病人经不同的医生诊断，会得出不同的结论，从而使得诊断难以标准化。这些都是临床试验设计时的巨大障碍。因此，整个中医体系中的病因学和治疗方面就难以拿到前面提到的Ⅰ类证据或者Ⅱ类证据。那么，当一种疾病有两种治疗方案，一种具有证据支持，另一种只是凭经验的时候，明智的选择应该是选择有证据支撑的治疗方案。不过，我在前面介绍循证医学时也提到了，并非所有临床问题都可以设计出理想实验来进行验证，很多临床问题没法设计试验，所以，临床上也不是说只能用经过试验验证的方法，而未经验证的就不许用。因此可以说，尽管现代医学有了很大的发展，但是还远不能解决医学上的全部问题，所以中医还是有其存在的理由的。
另外，所谓的中医治疗没有副作用，其实是想表达吃中药没有副作用，这也是一种误解。中药的副作用是不清楚，但是不清楚不等于没有，尤其是中成药，理论上讲肯定是有副作用的。西医治疗中会比较明确地注明可能的不良影响，而中医的不少治疗其不良影响并不清楚，那么，在医生做临床决策进行权衡的时候，“副作用不详”也就成为了中药的副作用。就好像下雨天地面上有一片积水，西医会告诉你这一片积水最深处有多少，最浅处有多少，哪个位置有个阴沟的井盖被冲走了，于是你在选择行走路线时就会有所考虑，虽然知道趟水一定会把鞋弄湿，但是总还可以选择尽可能浅的路线；而中医则是告诉你这摊水，或许很浅，但也或许有地方是个没有井盖的阴沟，万一走到那儿你就掉进去了。这时候，前面那摊水深浅的不确定性就成了一种风险。这种风险的大小也要进行对照评估。比如虽然西药的副作用很明确，但是全部都很严重，相当于前面布满了阴沟，即使你小心行走也照样有掉进去的可能；而某种中药的治疗，根据医生以往治疗的经验，很少出现严重副作用，虽然不能证明这种中药没有严重副作用，但是可以认为出现严重副作用的机会是小的，那么风险也显然比密布阴沟的情况要小。

《医生是怎么看病的》的笔记-第61页 - 小概率不等于小风险

假设检验对于医学来说，可谓意义重大，大量现代医学的结论，是通过假设检验得出的。通过这一检验，可以对一些偶然事件进行考察，减少被偶然的假象所蒙蔽的机会。比如分别用一种国产药和一种进口药来治疗肝功能损害，看哪种药的疗效好。如果只对比两个病人，可能只是一种偶然。那么我们分别找两组病人，每组都有若干病人接受药物治疗，然后对两组病人治疗前后肝酶指标的下降值进行测量。将两组测量值进行假设检验，如果显示两组的测量值没有显著性差异，就是说P值大于0.05，那么即使可能在某单个病人身上的效果可能更加显著，我们也认为这两种药物的作用效果是相同的。
当然，这种看上去很科学的方法背后，其实还隐藏着一个巨大的风险，那就是，因为小概率原理带来的风险!

《医生是怎么看病的》的笔记-第17页 - 病因可不简单

一个结果的发生应该是由一组原因造成的，那么当出现一种疾病的时候，应该是有多个病因参与，这些病因又可以分成不同的类型。比如，根据必要条件和充分条件的观点，也存在必要病因和充分病因。再比如，如果病因a→病因b→疾病，那么就称病因a为间接病因，病因b为直接病因，或者叫近端病因。例如高血压、肥胖可以是某些心脑血管疾病的病因，两者关系密切；而不健康饮食、缺乏体力锻炼又可以看作高血压、肥胖的病因，相对某些心脑血管疾病来说就比较“远端”了；还有更远端的经济文化因素对饮食和生活方式的影响，也可以被看作间接病因。所以，间接病因越远端，和疾病的关系越不是那么直接和明确。

《医生是怎么看病的》的笔记-第158页 - 别太把理论当回事

不管是从耳听旁说，还是在媒体新闻上看到各种养生常识，还有那些实验室试验等等研究的结果，都给我们一个感觉，现代的医学已经发展到相当高的水平了。这样一对比，医院里的医疗措施手段等就显得滞后了许多。
除了我们之前常提到的，抗生素与病毒变异的危机之外（即一旦最高端药物被使用，很有可能会被病毒记忆而发展变异出抗药性能的说法），还有种可能是这些理论还未在临床实践，其成功稳妥性，安全性不能确定，人不是小白鼠，医生不敢太过相信纯理论而拿病者的生命安全做赌注。虽然基础医学的理论是科学实验、逻辑推理得出的，但是，把这些理论不经临床验证直接拿来指导临床，那就是绝对的不科学了。因为生物学实验大都是离体的，就是人体以外的实验，从离体到活体之间的差距不是一星半点儿。就算是人体试验，只要还是属于实验室获得的基础理论，那么，它的适用范围就只是设计实验的那个条件下的。而人体是一个复杂的整体，当实验条件下的情况用于复杂的整体时，很多忽略不计的条件，此时就不能再假设忽略不计了。

《医生是怎么看病的》的笔记-第46页 - 医生也会生病，只是更懂治未病

恶性肿瘤早期难以发现，除了它不表现什么特殊情况以外，还有一个原因就是表现的不够特异性，难以引起人的注意，以为是普通毛病，熬一熬就过去了，结果耽误了治疗。这里就介绍几个比较常见的癌症早期的危险信号：
　　肿块：比较靠近体表的肿瘤，是可以自己发现肿块的，比方说乳腺包块，颈部的甲状腺或者淋巴结的肿大，或者舌头上大的结节。青春期以后的女性应该都学会乳房自检。
　　不明原因的发热、乏力，或者进行性的体重减低。
　　持续性消化不良，或者食欲减退，饭后容易出现上浮闷胀感，甚至饭后呕吐。
　　异常感觉：吞咽食物困难的感觉或者异物感。
　　大便习惯改变：包括便秘腹泻交替出现，便中带血或者粘液。
　　无痛性血尿，或者排尿不畅。
　　不规则阴道出血：包括月经期外尤其是绝经后阴道出血，性生活后阴道出血。
　　持续性声音嘶哑，干咳，或者痰中带血。
　　经常流鼻血，或者牙龈出血，或者皮肤容易出现瘀斑瘀点。
　　皮肤疣痣增大，或者短期内颜色改变，瘙痒、脱发、溃烂。
　　皮肤或者黏膜的溃疡久治不愈。
　　除了警惕这些身体发出的危险信号，另外还建议定期做常规体检，这样有助于在身体有所感觉之前，更早的发现病变。比较常见的可能通过常规体检发现的恶性肿瘤包括：
　　宫颈癌：宫颈癌的普查已经大大提高了宫颈癌的早期发现率，并大大降低了宫颈癌的死亡率。建议有性生活的女性每1-3年做一次宫颈检查。
　　前列腺癌：结合肛门指检和血PSA的检查，可以有效的早期发现前列腺癌。
　　结、直肠癌：用于常规体检的肛门指检和大便隐血试验可以有效早期发现大肠癌。
　　需要强调的是，癌症的诊断是需要症状体征辅助检查等一系列临床信息综合判断的，最终确诊需要病理结果。要想早期诊断癌症，或者是通过常规体检就查出癌症也不是件容易的事。上面提到的症状，不等于出现了就是得了癌症，在后面的《医学生的“三年级综合征”》和《好医生诊断有针对性，撒网式问诊的医生继续加油》中还会有更详细的解释。这些症状只是一个提醒，如果真的出现了，既不要太过焦虑，也不要掉以轻心，还是到医院找专业医生就诊比较好。

《医生是怎么看病的》的笔记-第31页 - 华佗为关羽刮骨疗毒有手术指征吗？

作者从医学角度重新思考古代神医的故事，同时指出，手术本身即是伤害，这在我这个外行人看来，不管是从自身经历和所见所闻来讲，都是出乎我意料之外的。“手术本身即是伤害”从一名医师口中说出，即意味着他本人也并不支持凡是首选开刀的。不管手术是谁做的，或者是给谁做的，也不管术前送没送红包，手术都有发生并发症的风险。这是医学的局限性造成的，是客观存在的，即使送过红包，也是不能避免的。同时指出手术前正常的医生应当多面分析病因，有可以不用动刀子的方法，就用保守治疗，但必须告知可能后果，考虑何时动刀，为什么要动刀等等。等等这些使得我对作者的文字信服了许多。

《医生是怎么看病的》的笔记-第102页 - 怎样判断该做X光还是B超？

B超检查是将人体作为一种介质，利用超声波在介质内传播的特性来成像。B超图像的特点和前面几种有所不同，它通过改变超声探头的位置，可以获得任意方位任意切面的声像图，所以就具有动态、即时性的特点。而这一特点也就决定了，B超可以对身体内活动的器官进行即时性的检查，比如心脏。
X光片或者磁共振获得的图像都是照片，而B超却可以在心脏跳动的时候，即时观察心脏结构和运动的每一个细节，就不再是“知人知面不知心”了。
当然，B超也有弱点，因为超声在不同介质中被现代仪器吸收和衰减的程度不同，在骨骼和气体中的吸收系数最大，所以，B超检查最怕碰上骨头和空气，会造成声能的严重衰减，因此，对于骨骼或者肺、胃肠道这些含气脏器，B超检查就会受到限制。另外，因为B超检查的动态和即时性，所以，对于所需要的检查切面要医生控制探头获得，因而对检查医生的要求也就比较高。

《医生是怎么看病的》的笔记-第13页 - 疾病是怎么诊断的

在诊断的时候，除了这样直接对症状诊断，更多的还是想明确这个病到底是什么；要知道这个病是什么，最好能知道为什么会有这个病，这就是病因学。当你能明确病因的时候，就能够了解这个疾病的本质了，就可以寻找针对病因的治疗，至少有了努力的方向。所以，病因学诊断应该是最好的诊断。

《医生是怎么看病的》的笔记-第24页 - 药物的副作用

毒性反应(toxic reaction)：一般是用量过大或者用药时间过长所造成的严重不良反应，也有些人可能因为机体对药物过于敏感，剂量不大也可能出现毒性反应。比方说，大多数的化疗药物本身都有致癌作用，而且大多有肝肾毒性等等。
这样介绍过以后就可以理解，药物的副作用和毒性反应其实是两码事儿。因为药物选择性的问题，所有药物都有副作用。但是，既然药物可以上市被用于临床，就说明肯定经过了临床试验的验证，其副作用都是可以控制在可接受范围内的。

《医生是怎么看病的》的笔记-第22页 - 第一章 医生看病不是修电脑

Adverse Drug Reaction 包括Side Reaction 和Toxic Reaction
而枸橼酸西地那非（伟哥）治疗作用小于副作用:-D。然而病人拒绝交出药，医药公司转攻下三路，终于成就一代拯救男x的“伟药”。
哈哈，之前就听过类似传闻，想到还是个真的~

《医生是怎么看病的》的笔记-第78页 - 第二章

FIGO=International Federation of Gynecology and Obstetrics
宫颈癌分期是临床分期。经活检病理学确诊为宫颈癌之后，由有经验的医生进行体格检查，判断肿瘤的浸润程度，给出分期。
“活检”，亦称外科病理学检查，简称“外检”；是指应诊断、治疗的需要，从患者体内切取、钳取或穿刺等取出病变组织，进行病理学检查的技术。这是诊断病理学中最重要的部分，对绝大多数送检病例都能做出明确的组织病理学诊断，被作为临床的最后诊断。
乳房自检（每月一次，排卵前做）
看、摸、挤

《医生是怎么看病的》的笔记-第12页

疾病的诊断，最先想到的就是自己感觉到什么不舒服，或者体检的时候查出了什么问题，然后就把这个不舒服诊断为疾病了

《医生是怎么看病的》的笔记-第13页 - 疾病是怎么诊断的

我们来看看疾病是怎么诊断的。
疾病的诊断，最先想到的就是自己感觉到什么不舒服，或者体检的时候查出了什么问题，然后就把这个不舒服诊断为疾病了。比方说高血压，诊断说起来很容易，正常人血压是这么高，你比正常人高，你就是高血压了。但是说不容易也不容易，因为正常人平时血压也会有波动，不可能一辈子只维持在一个血压上面。那到底血压多高是正常呢？又要高出多少才算是高呢？这就需要医生们研究血压波动的机制，并且统计正常人的血压值，还要规定测量血压的方法，然后划定一个值，高于这个值的就诊断为高血压。
在诊断的时候，除了这样直接对症状诊断，更多的还是想明确这个病到底是什么；要知道这个病是什么，最好能知道为什么会有这个病，这就是病因学。当你能明确病因的时候，就能够了解这个疾病的本质了，就可以寻找针对病因的治疗，至少有了努力的方向。所以，病因学诊断应该是最好的诊断。

《医生是怎么看病的》的笔记-第5页 - 前言

就目前来看，其实医生的实际作用并不大，他们也不过就是在身体运行出现紊乱时，用点小手段，来帮助人体重新回到正轨。比如用药物治疗，针对异常的某一个环节，利用药物纠正这个异常。但是药物缺乏自我识别和协调，它在纠正机体异常的时候其实也给机体运行带来了其他异常，这就是药物副作用，然后我们再利用机体的自我协调能力，纠正本来的和药物带来的各种影响，使身体重回正轨。手术也是一样，无论手术大小，最终都是通过机体的自我修复和协调能力，让病人术后康复。所以，以目前的医学水平，最终让你重获健康的不是医生，而是你自己的身体，医生就是帮把手而已;医生绝大多数时间不是“治”人，而是“帮”人。

《医生是怎么看病的》的笔记-第199页 - 看中医时要注意的问题

选择使用中医的理由可以是多方面的，比如对西医治疗的效果不满意，或者纯粹就是一种健康价值观上的选择。不管出于什么原因，假如你打算寻求中医的帮助了，那么医生会对你要面临的一系列情况进行评估。这个评估决策的流程，对于普通患者进行就医选择的时候，是会有所帮助的。
第一步：评估潜在伤害。
这就是前面提到的，医生考虑问题的顺序——先排除伤害。这里说的伤害范围很广，除了对身体的直接危害，比如报道过的对身体健康的伤害，或者前面提到的“副作用不详”；还有间接危害，比如选择了中医会不会造成延误常规治疗，或者需要支付巨额的诊疗费用等。我们已经知道，做任何事都是有潜在风险的，即使选择了有确切证据的西医治疗，也不能避免伤害的风险。而风险的大小是一个相对概念，所以我们一般把某种疾病的中医治疗和相应的西医治疗做比较。如果第一步评估认为存在的潜在伤害风险比较高，那么是不建议选择中医治疗的。比如有人选择中医治疗高血压，我们在评估的时候不是先看治疗高血压的效果如何，而是先看用中药治疗高血压会出现哪些风险。结果我们发现，使用中药治疗高血压的不少病人发生了严重的电解质紊乱，其严重程度明显比服用西药要重，而且某种药物的费用也比较高，那么这种情况下，我们还是建议不要选择中医治疗。如果认为虽然存在风险，但潜在伤害的风险还是比较低的，那么就可以进入下一步评估了。
第二步：评估潜在的益处。
这个益处也包括几个层面，首先，当然是具有科学性的依据，就是前面说的，这个方法是经过良好的临床试验所验证的。比如某些针灸的方法在缓解症状方面是有比较好的证据支持的，那么这就是具有科学性的获益依据。其次，如果没有科学的依据，那么这种治疗的历史和文化也应该是另一种形式的有效信息。很多中医治疗的方剂在特定的文化中有悠久的应用历史，那么这方面的评价也是有意义的。最后，还要考虑患者的信心，如果患者有强烈信心，而又没有证据表明这种治疗有潜在危害，那么应用这种治疗也是合理的。这在现代医学上称为被激发出安慰剂效应，也是具有治疗价值的。假如经过医生的评估，中医治疗对于病人目前状况确实存在潜在的获益可能，那么就可以继续进入第三步评估了。
第三步：评估执行系统。
就是说，评估将要给你看病的中医医生的水平和资质，是经过了正规的专业学习、获得了执业资格的中医师，还是个传说中的“神医”，而实际上是个没有执照的江湖游医。这其实就是看病时候的“选医生”，如果你有足够的信息量可以证明你要就诊的这位医生水平足够高，有足够的资质来为你看病，那么就可以继续进入最后一步了。
第四步：评估能否结合进入整体的治疗计划。
就是说你就诊的这个中医，他给出的治疗方案，是不是排斥其他的治疗。比方说，如果有的中医声称只能用他的药或者用他的方法治疗，而且在他的治疗期间，不能再用西医，那么不管他给出怎样的理由，都说明他的治疗是不能结合进入整体的治疗计划的，那么，就最好不要选择这种治疗方法。
这个评估流程的另一个好处还在于，可以较好地识别骗局，江湖骗子是很难通过这个评估的。因为中医本身就缺乏科学的证据，所以也就容易被人拿来编造一些话术行骗。这里再强调几个利用中医的常见骗术，如果有以下情况，尤其应该提高警惕：
◎ 夸大疗效，声称可以治愈一些医学上的难治疾病，像高血压、糖尿病、癌症等。
◎ 过于依赖某位医生，声称只有经过他的诊治，疾病才能见效，还可能要频繁随访。
◎ 推荐独家秘方，声称只有他的产品有效。
◎ 排斥包括西医在内的其他治疗方法。

《医生是怎么看病的》的笔记-第27页 - 炎症——一个硝烟弥漫的战场

关于抗生素，还有一个常见话题，就是滥用问题。我们用抗生素杀灭细菌，细菌也不是坐以待毙，它们也会想尽办法，通过变异，来不断进化、完善自己，逃避抗生素对它的伤害。于是，我们也在不断研发新的抗生素，来对抗新出现的耐药菌。这就是人类和细菌之间的战争。目前看来，似乎细菌的变异还是比较快的，所以，我们要控制抗生素的应用，不到万不得已，不去刺激它们，减少对细菌的刺激，也就拖延了它们变异的时间。另外，抗生素作为药物，在体内也是有选择性的问题，只要在抗菌谱范围内的细菌，它全能杀，那么一些体内存在的正常细菌，可能也就会受到破坏，所以，长期使用，会造成体内的菌群失调，真菌感染。
所以，虽然抗生素是针对细菌感染的特效药，但也应有所节制，不能滥用。

《医生是怎么看病的》的笔记-第103页 - 怎样判断该做X光还是B超

一般来说，在中枢神经系统，头颅和脊椎骨骼的疾病，X光片可以解决大多数问题；而对颅内或者椎管内的疾病，比如肿瘤、脑损伤、脑心管意外等，则以CT或者磁共振为佳。对心脏和大血管疾病，用X光片和心脏超声大多可以做出诊断，但也有些更复杂的疾病可能需要进行心血管的造影。对肺和纵隔疾病的检查，一般先用X光片，然后根据情况选用CT或磁共振。对于腹腔和盆腔内的脏器，X光片的价值就相当有限了，B超和CT更靠谱一些，所以应用更多我们很多时候都是医生开什么就去做什么检查，或者有时候心急了，就把所有的检查都做一遍。看了这本书才知道每种检查都是有所利弊，有所侧重，这样以后再做检查就会知道理解医生开单子的用意了。

《医生是怎么看病的》的笔记-第143页 - 医生为什么把你抛下先给别人看病

对于一个医生来说，能够清醒地分辨出事情的轻重缓急，准确地判断出事情的优先级，首先解决最紧急、最重要的事情，这项能力是非常重要的。可能对于其他行业来说，做事不分轻重，理不清头绪，不过就是办事效率低一些。但是对于医生来说，那可能就是一条生命。

《医生是怎么看病的》的笔记-第61页 - 小概率事件不等于小风险

医学作为理工类领域，其很多理论基础都来源于临床实践，而作为实践的结果表达，固然离不开数理统计学的帮忙。了解数理统计学的朋友们应该再熟悉不过“误差”这个概念了。不管做什么，有多少的样本抽查，我们都不可能穷尽所有样本，永远有未知的情况。医学里的这种小概率的不确定性，也是医患共同担心的问题。
建立在科学统计基础上的医学结论包括数值，也都有个正常范围区域，即使数值超过正常范围，也有可能是个体差异的问题，而非是病态。当然小概率事件既可能是出问题了，也可能是判断错误的那一类情况。
我想阅读这部分内容，对于我们如何看待理解医生的诊断结果，以及那些有些危言耸听的未来后果，多少还是有些帮助的，至少我们可以多角度分析情况，做多种准备与打算，提前预防最坏的结果，往好了去做。

《医生是怎么看病的》的笔记-第26页 - 第一章

炎症的局部表现：红、肿、热、痛、功能障碍
感染：生物性引起的炎症反应（细菌、病毒、寄生虫）
抗生素：β-内酰胺类
β-内酰胺类抗生素（β-lactams）系指化学结构中具有β-内酰胺环的一大类抗生素，包括临床最常用的青霉素与头孢菌素，以及新发展的头霉素类、硫霉素类、单环β-内酰胺类等其他非典型β-内酰胺类抗生素。此类抗生素具有杀菌活性强、毒性低、适应症广及临床疗效好的优点。

《医生是怎么看病的》的笔记-第15页 - 疾病是怎么诊断的

临床表现分散，我们又希望能用一元论来解释问题，这怎么诊断？最典型的是系统性红斑狼疮。西方有句话叫“lupus can do everything”。系统性红斑狼疮是一个全身性的自身免疫性疾病，全身各个脏器都可以有临床表现，又没有搞清楚病因是什么。于是医疗界决定，在临床表现、体征、辅助检查的11项里，符合4项或以上的就能诊断。这也是临床上一些“综合征”的诊断方法。

《医生是怎么看病的》的笔记-第26页 - 炎症-一个硝烟弥漫的战场

虽然是医学专业的内容，但是作者的笔法通俗易懂，语言幽默例子有趣，比如在读到炎症这一章节，作者将炎症的情况与癌症做个有趣的对比。以下将部分原味与大家分享下打仗交火不是玩潜伏，玩潜伏那是肿瘤们干的事儿，悄无声息，比较阴险。炎症反应那可是真刀真枪，硝烟弥漫，战场肯定和其他地方不一样，所以，炎症局部会有所表现，最为常见的就是五条：红、肿、热、痛、功能障碍。

《医生是怎么看病的》的笔记-第39页 - 医生看病不是修电脑

病人做手术前感到焦虑，主要是因为对未来健康的的不确定性：我这个病到底是大是小？手术能不能治得好？手术会不会出意外？会不会有后遗症？万一以后复发了怎么办？这些问题就算是让医生来答，有些都回答不了的，那其他人几句“没事没事”的开导又有什么用呢？手术没大小，放在自己身上都是大手术，谁说没事谁去被开个刀试试看？
病人手术前需要的不是开导，而是一种社会支持，是希望能感受到被关心。作者说的这些问题，经常被我们向医生问起，其实医生也是人，并不是“神”医疗本身就有很多的不确定性，医生也无法确切的向我们保证什么，再说了每个人的身体状况也不一样，同样是感冒了，有些人喝杯热水或许就好了，而有些人则需要去打针。我们的亲人在手术前，我们做好跟他们聊天，跟他们说话就行。至于谈什么，估计谈什么都行，只要能转移亲人的注意力就好。

《医生是怎么看病的》的笔记-第71页 - 症状也会说谎

除了牵涉痛，疾病的伪装还有很多种。比如，呕吐也不一定只有胃肠道的毛病，很多颅脑疾病也可表现为呕吐；咳嗽当然也不仅仅只是呼吸道的问题，心脑血管的疾病也可以出现咳嗽。所以，当一个病人因为“胃痛”而就诊的时候，医生首先要对这个描述表示怀疑，不是怀疑病人说谎，而是怀疑症状在撒谎。
了解了疾病的伪装后，如果你因为腹痛而看病，医生让你去做心电图检查；如果你因为恶心呕吐去看病，医生让你去做了头颅磁共振，我想，这应该就没有那么难理解了吧。看到这里，我们有时候去医院做检查，明明只是肚子痛却做了心电图检查。我们大都认为自己是被过度医疗了。可能很多时候都是因为需要检查。医生也只是掌握了比我们多一些的知识而已。