高风险技术与“正常”事故

出版社:科学技术文献出版社
出版日期:1988
ISBN:9787502305604
作者:(美)查尔斯·佩罗(Charles Perrow)
页数:307页

作者简介

武夷山书评:灾害难以避免,如何减灾
发表于《科学时报》2008年5月15日
耶鲁大学的组织社会学家查尔斯·佩罗早在1984年就发表了一本很有影响的专著《高风险技术与“正常事故”》,该书被笔者与4位研究生同学翻译成中文后,于1988年由科学技术文献出版社出版。由于我们是在寒窗苦读的研究生学习阶段开始动手翻译的,最后我们商量后决定,将这本书的译者定名为“寒窗”。佩罗论证说,由于高技术系统各个组元之间的互作用极其复杂,而且,设计来保障安全的东西其自身也会出故障(例如,三哩岛事故的肇因是安全阀出了故障;气囊本来是为了在撞车时起到减震作用,保障司机和乘客的人身安全,但是,气囊猛地崩出来也打死过人),因此,从某种意义上说,高技术复杂系统出事故的概率会比人们原先估计的要高得多,这类事故将是“正常事故”,而不是什么百年一遇、千年一遇的事故。因此,要学会与高风险技术系统共存。在他写书时,核电站重大事故只发生过一次——美国三哩岛。佩罗断言,核电站事故的概率不低,“除非我们非常幸运,否则10年之内将会出现一个或多个突破安全壳的大事故”。1986年4月26日,切尔诺贝利核电站发生严重泄漏事故,被佩罗不幸而言中了。
2007年,他又推出一本专著《下一场灾难:如何减轻自然灾害、工业事故与恐怖袭击的影响》(The Next Catastrophe: Reducing Our Vulnerabilities to Natural, Industrial, and Terrorist Disasters, Princeton University Press),该书被美国图书馆学会《选择》杂志列为“2007年杰出学术著作”之一。他分析说,美国在灾害面前的脆弱性根源于三个相互关联的因素,一是“能量集中”,比如大坝里储存的水,易燃、易爆、有毒物质的集中仓储;二是“人口集中”,尤其是在能量集中场所的附近聚集着大量人口是很危险的;三是“经济政治力量的集中”,关键基础设施(如电信)往往掌握在几家大公司手里,集聚在一些相互密切联系的节点上(例如航空枢纽城市)。为此,他提出的解决方案是分散化、多元化和建设后备设施,否则,几乎不可避免的灾害事故一旦发生,后果不可设想。
全书分为四部分。第一部分谈自然灾害。佩罗的中心思想是,自然灾害往往不是“上帝的作为”,而是人自作自受。这一认识并不新鲜,可惜人们尚未认真记取这样的思想。第二部分是“政府能帮上忙吗?”,叙述了从1979年联邦紧急事务管理局(FEMA)的成立到“9·11”后联邦政府紧急事务管理机制的重构的整个过程。第三部分是“酿灾潜势不小的私营部门”。“酿灾潜势”是在《高风险技术与“正常事故”》一书中创立的概念。在这部分,他对核电站和化工厂酿灾潜势的分析,基本上重复了前一书的内容,不过,对于国家电网和因特网酿灾潜势的分析则颇有新意。第四部分是“怎么办?”。他的中心主题是,防灾减灾的指导思想要从“抗击所有风险源”转变到减低“所有对象(指灾害、事故、袭击的受损对象)”的酿灾潜势上来。他认为,美国联邦政府夸大了恐怖袭击的危险性,客观地说,第一位的威胁是自然灾害,其次是工业事故,最后才是恐怖袭击。
在经历了2008年初的雪灾之后,很多人都在思考防灾减灾战略与部署。佩罗对风险与灾害相关问题进行了20多年的深入研究,聆听一下他的声音不会有坏处。


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精彩书评 (总计1条)

  •     實際講的案例都是災難。由於是從歷史實踐出發,適合有風險管理經驗的讀者。反正我讀著覺得挺有趣的,特別是因為當下對福島問題的討論,對四川SH F項目的群情激昂,歐美都抱著高人一等的姿態在講故事、看笑話。重讀這本書並深入思考,是以史为鑒,綢繆未来。在問題甚至悲劇面前,不批評no blame、不抱怨指責no complaint、不找借口no excuses,而是尋找解決方案find solutions,這不僅是一種高貴的理性,更是一份真正的勇氣。本書從咖啡壺被燒裂談起,使用組織分析方法,就決策和認知理論的角度對風險評估的案例分析。即將人類的組織視為系統一部分,而不僅是個別人或各種意識形態代表的匯集。重要的是這些系統中各組元相互結合和相互作用的方式,而不在於組元。災難總是在傳送警報信號,本書就是譯解這些信號的嘗試,並避免與先入為主的概念吻合。另外,多系統的相互作用將產生新的、以前預見不到的系統。作者最後特別強調,在提建議之前,必須先回答三方面的反對意見:一、 風險評估專家;(新興學科,領域內數學壓倒一切,如貝葉斯概率、ALARA準則、未來貼現率……同時拘泥於以貨幣價值衡量社會財富和利益,風險成本和收益;)二、 決策和認知理論的心理學家;(三種理性:絕對理性、有限理性、社會文化理性)三、 組織理論專家;說白了,要理智地和高風險系統共存,就必須讓爭論意見始終存在。從根本上說,問題不在於風險而在於權力。在設計或重新設計高風險系統時,不僅需要考慮技術因素,還要考慮各種群體的作用,包括受害者的類型和長遠的、真正的社會經濟代價即外擴作用。很可惜,即使有這樣的好書,人類大概從來也永遠不會從悲劇中汲取教訓。亦為“悟損”。以下為筆記,有很多都值得了解。對水上事故那章的深刻洞察,結合對日本民族性的理解,得到許多實用有益的結論。再比如Vajont Dam事故,有事沒事就應該翻出來講給那些意大利混蛋們聽。還有,我個人認為,轉基因技術造成的空前災難的確已經發生了,Avignon的西紅柿不再像以前那樣好吃了!`•.¸¸.•´¯`•.¸¸.•´¯`•.¸¸.•´¯`•.¸¸.•´¯`•.¸¸.•´¯`•.¸¸.•´¯`•.•´¯`•.¸¸.•´¯`•.•´¯`•.複雜系統事故潛勢(potential),無論是美國的Three-Miles Island,還是這本書出版之後,前蘇聯的Чорнобильська,日本的福島,都具有這樣的共性:事故發生之前的無能,事故發生過程中的欺騙,事故之後的掩飾。組織行為在面對兩難處境時,即使面對的局面很不確定、未曾預料、難以理解,也必須作出判斷,哪怕只是個試探性的、臨時性的判斷。創造一個預設的情景,當預設情景考慮之外,有其他與預設期望不吻合的警告信號出現時,其會被貶為系統中的噪聲。核工業界並不承認自己缺乏經驗,他們會說我們運行了多少多少堆年,即reactor-year。問題是何為工業經驗?這就需要考察事故、可靠性問題和管理問題,通過安全殼、選址和contingency系統來降低風險成本。幾條原理:1. 問題從安全裝置開始,2. 設計不當,建廠施工中的問題成為安全隱患——施工馬虎,漫不經心而出錯、威脅恫嚇、公然欺騙——這在企業界是司空見慣的。沒有哪個行業不存在這些問題,正如同沒有哪個閥門能保證不出故障一樣。3. 歸罪於操作者失誤,而事實上根本沒有明確的處理程序可以遵循;4. 那些欣賞高風險系統的人對這些系統故障表現出異乎尋常的樂觀態度;事故的定義:影響特定系統的功能的,對人或物造成的意外損傷。一個系統,零件是第一層,組件是第二層,發生在這兩層的叫“事件incidents”;子系統和系統為第三、四層,可應用“事故accidents”的定義;組元故障事故component failure accidents是一個或多個組元(零件、組件或子系統)的故障,這些故障之間的順序是可以預期的。系統事故是多重故障以不可預期的方式相互作用。線性相互作用是按預期的,熟悉的生產程序或維修程序發生的相互作用,即使不是按計劃程序發生,也是非常顯而易見的。複雜相互作用是按不熟悉的和預料外的程序發生的相互作用,它們要么是不可見的,要么是使人不能馬上理解的。還有潛伏的相互作用、薛定諤的貓……這裡不詳記。非線性相互作用——共模故障common mode fault從一個線性序列到另一個線性序列之間存在著支路、反饋回路和跳躍。這種聯繫不僅是相鄰性的、序貫性的聯繫,而且,當它們遇到其它零件、組件或子系統時有可能擴大為多重聯繫。我們日常的談話有許多內容都是起冗余作用的,聽話的人可能具有不同的認知框架,他只聽見了他希望聽的東西,而不是聽所有正在講給他聽的東西。P73複雜系統和線性系統的比較,非常重要!與複雜系統相比,線性系統的勞動力、材料和備用供應品的專業化程度極低。設備是專用的,但操縱設備的一般都是多面手。而複雜系統崗位專門化,彼此之間的替代性很小。專業人員一般都無法對付可能出現的各式各樣的相互作用;只有通才而不是專家才更有可能發現並對付意外的相互作用。對工作者來說如此,對材料和供應品來說更是如此。緊配合Tight fit, or interfere fit, 及配合特性(略)第四章:石化,講核工廠以外的非線性相互作用和緊配合特性的系統中,系統事故的存在。(略)第五章:飛機與航空,什麼Boundary jitter,略。每一新型飛機都是在吸取了原有飛機經驗教訓的基礎上建造的。每取得新的一次進展,就迫使該系統向其極限接近一步。熟能生亂——管理相互作用系統的一個問題,是伴隨熟悉情況而生的輕慢態度。與核電廠、化工廠、以及重組DNA研究相反,這個系統不是一個轉化系統,它沒有隨間接控制、間接指示而來的、隱蔽而又不大為人所知的相互作用。對違章知錯就改的匿名報告制度:保證不予懲處(極端事件除外),成績顯著。如果核電業和水上交通運輸業中也存在著這種完全匿名的事故報告制度,將會獲得極大的好處。第六章:水上事故錯誤引致型系統,錯誤是由系統各組元的組合方式導致的,根源於船上的社會組織結構、經濟壓力、水運業與保險業的結構,以及國內外管制上存在的困難。P163船隻一直是集權程度很高的人類系統,不論船隻大或小,複雜抑或簡單。相形之下,連軍事行動的集權程度都不如它。因為戰地指揮官居離司令部有一定距離,必須根據戰況改變戰術。但船長在船上有至高無上的權威。除了航海巨舶,船長管轄的船員不多,可以個別控制和監督。船長負責的這個系統不能輕而易舉地“解除配合性”,也不能分而治之。即使船身有四個足球場那麼長,也仍是一個權威就能管理的系統。強大的傳統有利於集中控制。大型油輪是突破這種傳統的唯一地方,由於工程與航海技術日益複雜,造成工程師和電子專家的權力與船長同樣大,據說出現了由一個管理班子取代傳統的等級機構的趨勢。撞船危機中,系統突然擴大到兩艘船在內,誰是新系統的負責人呢?各子系統在預料之外的相互作用中發生了緊配合。飛機和航空系統中,環境的作用較大。水上事故是更複雜的系統,需要更深入的分析。有專家認為:在歐洲,social imperatives緩和了technological imperatives, 船長和其他官員作為一個整體共同工作,設備也設計得有助於集體工作,下級舵手和了望人員在必要時能向大副和船長提出反對意見,大家共同承擔責任。這是這個錯誤引致系統的第一個例外。 第七章 陸基系統:堤壩、地震、礦井、湖泊生態規模本來很大,人類卻用考慮小規模系統的方式考慮生態系統,而忽略了系統邊界擴張。The Vajont Dam (or Vaiont Dam) is a disused dam, completed in 1959 in the valley of the Vajont River under Monte Toc, 100 km north of Venice, Italy. On Oct 9th, 1963 landslide caused the overtopping of the dam and around 2,000 deaths.第八章 新奇系統:太空行動、武器和DNA的研究與生產航天員實在是不必要的。開發轉基因領域的熱潮,與這個課題本身的智力刺激關係較小,而與令人難以置信的經濟刺激關係較大。第九章 和高風險系統並存:http://book.douban.com/annotation/19729600/`•.¸¸.•´¯`•.¸¸.•´¯`•.¸¸.•´¯`•.¸¸.•´¯`•.¸¸.•´¯`•.¸¸.•´¯`•.•´¯`•.¸¸.•´¯`•.•´¯`•.¸ ><((((º>

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  •     使用組織分析方法,就決策和認知理論的角度對風險評估的分析。我讀著覺得挺有趣的。特別是當下對福島問題的討論,歐美都抱著高人一等的姿態講故事、看笑話。重讀這本書,是以史为鑒,綢繆未来。對水上事故那章的深刻洞察,結合對日本民族性的理解,會得到許多實用有益的結論。亦為“悟損”
 

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