《大国医改》书评

报道原稿

给自己杂志写的报道，被删掉一些，发未删节完整本于此，有个存念。朱幼棣 大国医改守望者1、“那时候，我比今年春晚红起来的旭日阳刚不知道苦多少倍，只不过我能写不会唱”，朱幼棣坐在窗明几净的咖啡厅里蓦地发出这样的慨叹。他刚从中南海退休不久，此前的职务是国务院研究室司长。系出“清水衙门”的老朱不修边幅，裹着厚厚的羽绒服，戴着老旧式样的眼镜，没有车接车送。四十多年前，高中没毕业的朱幼棣就跟着“工业学大庆”的隆隆口号声，走进了浙江205矿当工人：矿井下面，浓烟总是把人呛得地转天旋，顶层的石头毫无征兆地往下掉，你只能紧挨着墙壁踟蹰前行。有时候，昏暗中听见“啪”的一声巨响，然后传来几声惨叫，一条年轻的命就突然间在离你不远的地方结束了。“等我们跑到外面，尸体已经抬走了，只剩下藤制的安全帽躺在路边的水沟里，都是血。”这段经历给他的触动很大。身边的人说，老朱并不像个红墙里走出来的官员——说话不留情面，写字无所畏惧。朱幼棣笑言：“怕什么！这就是我们矿工的秉性！连生死都早已看淡。”国务院研究室是为国务院主要领导提供决策咨询的办事机构。朱幼棣任职期间，曾多次参与起草中央经济工作会议报告和总理政府工作报告。作为“高级幕僚”和“中央首长智库”，他有机会长期近距离地观察这个国家在社会制度设计的顶层，隐匿着的种种疮疤。某些疮疤，比如“医改”，朱幼棣认为，“没有理由不去揭开”。否则，它将发炎、流脓，直至癌变。正基于此，他写出了一本40万字的政论著作《大国医改》，并已于近期公开出版。这个涉及到十几亿人口的公共话题，也是敏感话题，朱幼棣关注、研究了十几年——“我想，是时候在较高较宽的视角上，俯瞰医改的源起、涨落、漫溢和激荡，抑或最后流失了。”2、朱幼棣的矿工生涯止于1978年。不过，他说自己的底层情结从未终结。三十多年后，朱被调至国务院扶贫办工作，走访调研了不少贫困县乡、偏远山区，他不曾想到——“在有能力申办奥运会的大国里，仍存在大量的、不可想象的穷困。底层，依旧是底层。”但是，“很多北京的官员并不了解这些，也难以真正了解底层民众的实情。调查也只是听汇报，走马看花，就开始拟方案定政策了。”朱幼棣觉得，这是包括“医改”在内的诸多政策实行不力，不被群众认可的重要原因之一。1978年，朱考入山东大学中文系，并开始从事小说创作，“几乎每个月发表一篇”。 彼时，马未都任《青年文学》编辑，常常编发朱幼棣的来稿。虚构写作，让他沉浸在一种近似透明的美好之中。朱幼棣曾获《萌芽》杂志颁发的首届“创作荣誉奖”。“现在的年轻人知道《萌芽》，大体是因为后来的新概念作文大赛，当年的创作荣誉奖就相当于韩寒获得的一等奖。”大学毕业那年，朱被后来官至新华社总编辑的南振中选中，进了新华社成为一名新闻记者，“一下子从虚构中再次拉进了现实”。在新华社，文笔干练、具有研究精神的朱幼棣受到器重，他历任国内新闻部工业室副主任、教科文室主任、政治室主任，后来得以频繁出入中南海，报道对象是中央政治局常委。1990年代初期，朱幼棣对时任能源部副部长的胡富国进行了一次采访，深谈长达三天，这令胡富国对朱幼棣很是欣赏，并念念不忘。胡后来历任山西省委省长、省委书记，多次提出“希望小朱到身边来一起做事”。1997年，在报道完“邓小平逝世”和“香港回归”两个重大政治事件后，朱幼棣病了一场。两年后来到太原，任山西省委办公厅副主任，从此踏入政坛。“一种生活看到头不行。做了多年的记者，跑过几乎所有的条线，接触过从最高层直至最基层，这样的经历去官场，也许还能干出点事情。”朱幼棣把职业转型视作对自己的改革：改革是改变，更是革命，它需要力度。“人的改革如此，大国医改更应是如此”。但是，除却部分官员认为医改已经或即将产生有力度的改变外，包括朱幼棣在内的绝大多数人并没有感受到——中国医药卫生系统的真正革命哪怕姗姗来迟的到来。并且，如果搞不好，会出现“一些实质性体制性的‘倒退’，更遑论改革了。”3、本来，医改与否，和朱幼棣本人关联不大。按照政策，他享受医疗费用国家全额报销。并且，他也可以调研一些相对轻松的专题。但朱幼棣的种种见闻，让他“下定决心要搞清楚医药和卫生的真相。究竟出了什么问题？”1996年冬天，他骑自行车去北京肿瘤医院采访。在医院附近的半地下室里，老朱见到了一位外地来的老工人：癌症晚期。国企改制后，他无处报销医药费，面对高昂着头的首都大医院，倾家荡产后也只能坐着等待死亡。这位工人花100多元买来一块石头，疼的时候就用它按一按，换来片刻的、麻醉的安宁。那排北风呼啸的半地下室，偶尔能透进些许阳光。在一间屋子的窗台上，老朱看到了一盆小花。小花的主人是一位从烟台来北京治病的山东某化纤厂女工，刚满25岁，也是癌症晚期，父母和男朋友一直陪着她，钱已全部花光，连回家过年的路费也凑不齐了。朱幼棣很感慨：“没有人会注意到，在北京城地下室的小窗里，还有一株盼着太阳的小花”。六年后，朱幼棣自己的父亲走进一家三级甲等大医院，在住院20多天，花完近5万元自付费用后与世长辞。而精通心血管治疗的一位外地专家事后告诉老朱，医院的治疗很有问题。老朱回忆，在父亲弥留之际，每天及时送来一张通知单，告知“预交的钱完了，明天就停药”。老朱的这些见闻，其实每天都在这个国家上演。医院，成为许多人肉体和精神苦难的起点，以及终点。朱幼棣在1980年代出版过一部报告文学：《温州大爆发》，曾在社会上引起一定反响。而《大国医改》是朱第一次出版的非虚构写作作品，充满了时评与政论色彩。他感慨地说，“在中国改革劈波斩浪的三十年中，公平地说，相比之下，仅有少数领域朱门依旧，涛声依旧，笙歌与悲歌依旧。只是春去秋来，人非而物似而已。”医药卫生领域就是其中之一。4、2000年，朱幼棣去大别山区扶贫，特意来到位于蕲春的李时珍墓前拜谒；次日又前往不远处的黄梅县东山寺寻访中国禅宗史上的重要衣钵传人弘忍、惠能的足迹。这两处古迹如今都显得凄凉而又寥落。对宗教有研究兴趣的老朱联想起，佛教里有药师佛，最早的藏医出自寺院，西医的诞生发展又与基督教会密不可分；在古希腊，医生从业前必须宣读《希波克拉底誓词》：“……无论何时登堂入室，吾都将以病人安危为念，逃避不善之举，……恪守此誓，绝不违背，终生治病救人，永享世人之尊。如有违此言，将得报应。”朱幼棣说，自己一直就觉得“大医如同大德，都需要宗教一般的坚守和奉献”。现实的中国呢？“望闻问切——现在的望，就是看患者的身份地位；问，问你怎么来的？开车还是自己来的，带了多少钱？人们无法想象，医生对着‘钱’处方下药，写检查化验单，实施手术，暗地盘算着创收和拿回扣的数字。而且，这并非个别。”结果是，“回春的妙手越来越少，回钱的妙手却越来越多。”有时候，老朱会有些“并非怀旧的回望”：1960年代的中国，虽积贫积弱，民众却“尚能在共产主义的‘世外桃源’里自乐，农村赤脚医生倒有‘原生态’之美”。国际卫生组织的阿拉木图会议上，中国的“赤脚医生”群体曾受到世界同行的高度赞誉。而在城市，单位大都设置卫生室，相当于西方国家的社区诊所，药品免费派发，大病及时向指定医院转诊；即使没有工作的老人小孩，也可挂靠家里的正式职工，享受一定的医疗待遇。如今，“卫生部还是那个卫生部”。朱幼棣一言以蔽之：只要还在“医药不分、管办不分、政事不分、营利与非营利不分”的体制下，医改就如同“扭大秧歌”——进两步，退三步，基本在原地打转；医院就仍会“卖药牟利”，医生就仍能“开方赚钱”；而百姓就“望不到云开雾散，月落日升，年轻人成了老人，一些疾病缠身的病人，更是在有生之年等不到了”。咖啡厅里温柔的音乐与朱幼棣的严肃、愤懑和无奈极不相称。北京的天渐渐暗下来，一杯铁观音也从香气四溢泡至索然无味。朱幼棣边穿上羽绒服，边加重语气地说道：“如果医改不触及体制机制，那还有什么意义？！”包括音乐在内的所有声音，此刻恰戛然而止。医改不触及底线，终是社会难以承受之重——对话朱幼棣医改要改的是体制，要“四个分开”人物周刊：在《中国科学传播报告2009》中，有这么两个数字值得关注，部分城市民调显示，卫生部的知名度为97%，美誉度仅3.2%。朱幼棣：这个调查报告是《科学传播蓝皮书》的一部分，顾问包括了原国务委员宋健和现任卫生部部长陈竺，应该说数据还是非常准确的。这其实是个危险的信号。医疗卫生与其它服务行业一样，从来都不是卫生清洁的净土。不用思量古今，不必枉顾左右，民众呼唤，改革催潮，已时不我待。人物周刊：没有人说过不要改革。问题是，医改几经周折，民怨并未消匿。朱幼棣：什么叫改革？从中国历史上所进行的改革看，一般有两种形式，一是变法，先设计出一个方案，通过立法或法案，自上而下地推进。二是变革，它是针对一些有争论的命题先进行探索，取得经验、取得突破后，再全面推广。当代中国的改革大抵会选择后一种。因为很多事情存在理论上的“禁区”或者说“误区”，容易涉及左倾教条。像农村改革的时候，一争论就是公有制还是私有制，是集体经济还是个体经济，那就没法搞。所以农村就搞分开，土地所有权和经营权分开，一分开，就可以搞“包产到户”什么的，之后才算真正启动农村的改革。医改其实也一样，我们首先要“分开”。大家不要去讨论什么公立医院还是私立医院，我们就去分开，胡锦涛总书记都说要“四个分开”—— 政事分开、管办分开、医药分开、营利和非营利分开。人物周刊：为什么改来改去，分来分去，这“四个分开”就是岿然不动？朱幼棣：在中国各项改革方案制定和实施时，总有一些特殊的因素发挥着特别重要的作用，这就是部门或团体利益，如同巨大的引力场，使指针发生摇摆和偏差。可以这么说，医疗卫生是世界性的难题，但中国是难在根本上、体制上。世界上多数国家和地区医疗卫生机构管办、医药、政事、营利和非营利都是分开的。唯独中国不是。而且，这很大程度上还因为我们缺少一个顶层的设计。过去一些行业的改革，很多时候都由一个跨行业、跨部门的独立机构来主导研究改革，国务院就有体改委，后来是体改办——再后来政府机构调整时撤销了。叫部门来“自我革命”，那难度是太大了。人物周刊：“医改”有一个部级协调领导小组，能否起到你所说的独立部门的作用？朱幼棣：但领导小组办公室在卫生部啊。它协调还是协调，到最后就变成各个部门拿出一个方案，医保的拿出一个方案，医疗卫生服务就由卫生部拿出一个方案，还有财政的、物价的，最后难免不成为“拼盘”。因为改革重点是在医院。本来，卫生部管医改没有问题，但是问题管办不分，它又办医院管医院，一些卫生行政部门的领导，厅长局长的还兼医院院长，所以这种改革就比较困难了。群众的满意度，是衡量医改的标准人物周刊：昨天（2月18号），中央几部委在北京举办形势报告会。卫生部陈竺部长的报告中说，两年来医改取得了明显进展和初步成效，人们群众得到了看得见、摸得着的实惠。朱幼棣：医疗卫生服务体系的建设、基层医疗服务的建设取得很大的进展，但是医疗卫生事业的发展和建设，和体制机制的改革还是两回事。建设确实取得很大成就，因为国家投入很多钱，比如说基层卫生设施、农村卫生室、社区诊所和医院，还有县级医院，面貌确实发生很大变化。尤其是非典以后，各个省、市都建立了堪称豪华的疾控中心，一栋接一栋的大楼。没有哪个国家像我们这样投入这么多的。扩大投资搞建设大家都愿意，真正触及原有利益格局的改革就不太愿了。没有体制改革和创新，没有现代医院管理制度的建立，没有医院独立法人制度的建立，没有“四个分开（政事分开／管办分开／医药分开／营利与非营利分开）”，改革成果体现在哪个方面呢？还有，流动人口的医保怎么办，城乡怎么办；农村建了新农合，但农民工怎么办？医和药之间的关联你怎么改？医药分开有时候提都不提了。人物周刊：陈竺的讲话中还提到一点——建立基本医疗保险制度将大大减轻群众疾病负担，但不可否认，它还会刺激参保者多吃药、吃贵药、小病大治等问题。朱幼棣：这个看法是不全面的。比如现在搞的新农合，基本上是住院能报销，门诊不报销。所以好多地方采取变通的办法，“大输液”“挂针”可相同于住院处理，报销一部分。为什么小病输液量大大增加，就是因为能省一部分钱嘛。你住院能报，门诊不能报，很多人就去住院了，怪不得人家小病大治。制度设计本身有问题，门诊属初级卫生保健，要提供一部分免费药，这是国际通行的作法。现在门诊花两三百都是正常的，贫困人口怎么办，底层怎么办，他还是掏不起。世界卫生组织提出的世纪目标，就是人人享有初级医疗卫生保健，实际上是说——或者人人享有全民医保，或者穷人享有免费药免费医疗。其实这种初级保健层次很低，药品也都是低价基本药物，但这样做以后，可以解决医疗公平性的问题，使最底层的人看得起病。而现在我们对大病是保的，忽视了门诊，很多人都是小病被拖成了大病。没有职工医保的，大病重症那一部分，社会救助应该发挥更大的作用。人物周刊：你觉得这个制度设计应该倒过来？先关注小病，再关注大病？但有人会说大病更急迫、更致命、更需要钱。朱幼棣：大病应该由社会救助，或者筹资水平和保障水平高的职工医保。政府必须要解决免费药的问题。不要说发达国家，就算是南非、越南、印度，穷人都有免费药。政府提供给你医疗证，拿着这个证件免费看病、免费拿药，当然免费的种类比较少，欧美国家有钱，实行全民医保，实际上看病拿药都是免费的，患者只付一个处方费即可。为什么说中国的医保也要改革呢？医保没有实行预付费制，各地区之间还不能接转，看病要先自己付费，再去报销——由于医保没有及时对医院医生进行有效的监督，很多检查费、药费就没法报销。人物周刊：为什么中国不实施免费药？朱幼棣：因为他们确实对于民众、对于穷人缺乏了解。中国的农民太穷了，中国的穷人太多了。定制度的人觉得现在农民日子都过好了，门诊买药花百把块钱有什么关系啊。但很多人实在就是拿不出来。人物周刊：卫生部长昨天还讲了一句话，说患者的医疗卫生服务消费具有被动型，所以容易产生看病难看病贵的抱怨。朱幼棣：这种说法听起来很“学术”。是啊，是被医疗，被检查，被手术——还有可能被过度治疗。问题是“主动”那一方要有医德，没有利益的驱使才行，现在的情况很多可能是相反的，因此“抱怨”未必没有理由。没有人说到药店去买药贵啊！你为什么不搞医药分开呢？为什么行医还又要兼卖药呢？明明是医院、医生要提成嘛！现在很多医院都搞电子处方，药商告诉我，他们在药房里都潜伏着一个人，因为很多时候医生开了药，病人却不买，这时候就需要药房的“潜伏”来统计这个药卖了没有，卖了就有反馈，就可以派发处方提成了。 人物周刊：医药不分的问题由来已久，回扣提成问题也由来已久，但时至今日，仍是顽疾。朱幼棣：因为管办不分，反正都是一家人，管了谁都是搬起石头砸自己的脚。大家在一个利益链条上，很难办。人物周刊：如何评价卫生部长的说辞？朱幼棣：想一想吧？卫生部长站在医院和医生的立场，为医院说话，为医生说话，这是应该的。但对医改进展的评估，是不是同时也该倾听到广大老百姓呼声呢，应该有第三方的介入，比如人大，这样可能更符合实情。公立医院的黑暗创几十年之最人物周刊：包括官方在内，大家都认可，医改的关键在于公立医院的改革。中国的公立医院占医院总量的比例接近90%，几近垄断。朱幼棣：中国的公立医院垄断着几乎所有医疗服务和优质医疗资源——赚钱的不赚钱的，从基层初级医疗服务、公共卫生，到高端、科研与专科医疗服务。而且越是中心城市，技术与资金集中度越高，公立大医院就越林立。——说白了，这种医疗资源分布上的不平衡，由来已久，近年还有加剧的趋势。毛主席就批评过“城市老爷卫生部”。调整医疗资源上分配的结构，需要卫生行政部门统筹规划。医疗服务是有市场存在的，既然是一个市场，就会有不同的需求，不同的层次。现在公立医院占85％以上，公益性另一个说法就是福利性，如果一个市场85％上的都具有福利性话，那实际上失去了任何活力和生气。而实际上，最大的可能是打着公益性的旗号营利。人物周刊：排除那些允许营利的部分科室，中国绝大多数的公立医院的绝大多数科室，又都是打着公益性的旗号做着营利性的事情。朱幼棣：是的，实际上都是营利的。多数城市大医院称作“非营利”，实际上冤枉得很。它们不仅营利高，而且还不太守市场规矩。同时，也确实有很多基层医疗机构，陷入了门可罗雀、入不敷出、医务人员发不出工资的困难境地，它们的确需要国家投入。现在是大树疯长、浓荫蔽天，树下难有小树小草生长的空间。所以，从事高端服务、专科服务的那部分，必须走向行政严格监管下的市场；从事初级医疗卫生服务的那部分要有政府财政支持，免征税收。但这不能以所有制划分牵扯上，并不是公立就等同于公益，政府也可以购买服务，而不必自己举办机构。民营医院从事非营利性服务的，也该享受相关待遇。人物周刊：“公益性”现在成了公立医院特别是大医院的天然屏障。管办不分，使得它们可以有卫生部门护佑；“公益壁垒”，使得它们可以逃避市场监管。朱幼棣：现代医院管理体制首先要有规范的财务制度。中国现在恐怕没有哪一个行业、单位，能够像医院一样，每天有大量的现金收入，有大量资金体外循环，而且没有有效的监管，甚至连财务制度都没有。很多医院科室都有大账小账、多头收费、重复计费、小金库。人物周刊：国家是否该开征医院税收？朱幼棣：中国是不差医院税这点钱了。但税务部门应当进去征税，进去以后，确实属于公益部分的，可以返还。至少要把医院账目查清楚。你说医院亏损，到底亏损多少嘛，不能说你自己报一个数字。医院财务的混乱已经超出了人们的想象。当年，国有企业向现代公司管理制度改革的第一个重要举措就是利改税。人物周刊：公立医院的症结最终在哪儿？朱幼棣：改革是需要思想解放，需要有杀出一条血路的勇气，不痛不痒是不行的。医疗行业是个敏感行业，所以有人会畏首畏尾，搞得震动大了，影响到群众看病怎么办，影响到医生工作怎么办？实际有些担心是不必要的。在管办不分、政事不分的体制下，卫生行政部门一系列“改革”措施的结果，往往强化了自身集团利益的凝聚性，产生对“公益性政策措施的顽强抵抗”。医疗腐败、药物滥用、医疗事故、药品经营中的回扣，层出不穷，都是几十年中最糟糕的情形。不能把这一切都归之于市场经济。在任何一个市场经济发达的西方国家公立医院里，都极少或不可能发生此类情况。政府要真正将民生放在首位人物周刊：医改中有一个问题始终争论不休，就是该由“政府主导”还是“市场主导”。朱幼棣：我认为两种提法都不是很正确。先要讨论一下医疗服务是不是个市场？当然是的。病人看病是可以选的，选医院和选医生，跟买东西是一样的。在这个市场里，中国又有着85%以上的公立医院，公立医院的90%又属于公益性、福利性，这还存在市场价值么？还是一个市场吗？矛盾吧？所以要区别对待——公共卫生领域（传染病、精神病、艾滋病）政府举办，初级的（主要是门诊和贫困人口）政府主导，大病（住院）由医保、社会、单位多方协同解决，高端的、专科的就完全交给市场。人物周刊：政府主导的呼声一直很高。为什么医疗不能实现完全地政府主导？朱幼棣：主导与主办没有厘清的情况下，过分强调政府主导是危险的，极易把行政监管、服务型政府，混同成“包办型”政府，赋予某些行政部门极大的权力。权力越大，寻租空间越大。在理论上，强调公立医院回归公益，再给政府戴一顶主导的“高帽”，要求财政（全国纳税人的钱）包下公立医院的运营，将其打造成公共品，承担所有医生护士的工资资金；同时，这些又与他们的服务项目、服务质量无关。没有了竞争，没有了效率公平，回归到计划经济时代，中国的整体医疗水平会走下坡路。人物周刊：政府可以提出改革模式。这些年来，宿迁模式、成都模式、高州模式都在社会上都引起很大反响。朱幼棣：这几个模式都可圈可点，中国是个大国，医改有多种模式和路径，应该允许探索。宿迁是搞公立医院的产权所有制改革，利剑直指公立医院，建立社会化投资机制，并彻底颠覆了管办不分，变“政府办医院”为“政府管医院”、“社会办医院”，这是件了不起的事情。仇和书记为此担负了很大程度上的政治风险。但宿迁是个贫困地区，医院改制要根据实际情况。成都模式大体也是管办分开，但所有制不变，将医院从卫生局剥离出来，划归到新组建的医院管理局，行使“医疗国资委”的职权。这样，医院由卫生局管，由医管局办，同时将成都市级医院药品采购外包给大型流通企业运作，切断医院和医生与药品销售的联系。而高州模式是做薄利多销，院长和医院领导不参与采购药物，采购人员从专家委员会中随机临时抽取，通过市场竞争，降低医疗费用，薄利多销，提高病房周转率，这样下来，医院和医生的收入并没有减少，还换来了极高的声誉。薄利多销是营利性医院的方向。人物周刊：搞全民免费医疗的神木模式，是近两年来最受热议的。很多人追问，神木做得到，其它地方为什么做不到？朱幼棣：神木的经济条件是比较好，但比我的家乡浙江很多地区还是有差距，为什么浙江做不到呢？那么比神木条件差的地区，在免费医疗目录和免费医疗服务项目上，财力不允许多搞但是不是可以少搞一点？免不了大病，可以免一小病，多发病和常见病。关键各地要真正把民生问题放在首位。人物周刊：神木模式初期还是出现了一些问题，比如住院量激增、医生工作量激增等，因此受到外地政府领导的诟病，以此否定神木。朱幼棣：是会暴露出些问题，与理想中的也还在差距，但纵观几十年的改革，哪一项是一帆风顺的呢？但最终能够落实并惠泽全民的政策，就是那些敢于打破陈规、大胆尝试的，而不是因噎废食、退避三舍。改革者也要有家国情怀，我上次去神木，离开前特意寻访了麟州古城遗址，那是范仲淹驻守过的地方。我想，大家都怀念他的原因，就是因为他给出了为官的准则——先天下之忧而忧，后天下之乐而乐。

医改困难重重，卫生部阻止改革

花了2天时间看完了全书，感觉很多。首先是卫生部基本属于维护自身利益，成为阻止改革的重要因素。对此应坚决反对所谓的国家主导。其次对于药品市场，应该保持市场竞争的充分性，招标制度名存实亡，还不如回归医院自主经营。再次，所有的政策补供方应该仅仅限制在基本医疗卫生服务里面，保障社区和乡镇，其他二级和三级医院应该推行盈利性医院，通过竞争去让利润率维持在合理水平即可。我相信通过市场竞争，即使是盈利性医院，也不会产生现在这样的暴利。最后，补需方应该积极提上日程，通过国家化的基本医疗提供，其他医疗服务一律通过商业保险解决。总体解决方案类似台湾模式，即使是公务员，国家干部，也需要由国家来购买或者部分购买，只有这样，才能打破垄断，打破铁板一块的体制。

什么样的“学者”能有如此绝妙的文风

这是一本奇书。看到书名《大国医改》，似乎应该全方位讲讲中国医疗的困境和弊端，剖析医疗产业的关系，改革的困难和阻碍，阐释一下可选的方案。看过两三章，你就发现，其实这书写的完全是作者自己的观点嘛，书名应该叫《朱幼棣论中国医改》。不过也无所谓了。我觉得最精彩的要数第三章。作者说，医改争论的焦点就是在于“政府主导”还是“市场主导”。作者旗帜鲜明地支持“市场主导”，坚决反对“政府主导”。胆敢有人支持“政府主导”，我们就一定要跟她斗到底。比如北京大学中国经济研究中心的李玲教授。这里是李玲教授的个人主页http://www.nsd.edu.cn/cn/article.asp?articleid=13272我们来看看作者是怎样与他的论敌进行论战的：（叙述李玲的履历）李玲的“迅速蹿红”，则是受卫生部门推荐，2006年进中南海给中央政治局常委作过医改报告，走的是“上层路线”。李玲给政治局常委作报告的消息见报后，起初业内还不太知道是何方大师，纷纷打听其来历。（“揭露”李玲的“黑幕”）李教授受“雇”于卫生部，作为顾问来说，她的确尽力尽责。（批判李玲的“国家养医”论）人民养育军队与李玲提出的“国家养医”，有很大的区别，只有智力出了毛病的人才进行如此类比。（批判李玲的“医患信息不对称”）“嗡”的一响，我简直怀疑自己的耳朵出了毛病，揉揉眼睛，她仍在银屏上不绝滔滔，大家听得真真切切。分辨真理或歪理，其实不需要高深的学问，也无需有博士之类的文凭，或教授的头衔职称，而凭的只是良心或良知。（！！！）（继续批判李玲的“医患信息不对称”）李玲这个歪理的基础是医患“信息高度不对称”。（再三批判李玲的“医患信息不对称”）有华丽的包装，但没有正义和科学的内核——斯文的教授怎么会有一副医霸的嘴脸？而且即使想从患者身上捞钱的医托或医生，也绝不敢如此理直气壮、口出狂言。（攻击李玲的学术水平）她对如何医改的思维并不十分清晰，常常前言不搭后语，强词夺理。童言可以无忌。教授的胡说八道、胡搅蛮缠，为何可以横行无阻呢？我上网查查，有一些网民称教授“弱智”。我们的百姓，我们的网民，实在宽容得很啊。（批判李玲的观点需要大笔国家投入，财政无以负担）有懂装不懂，也有不懂装懂。（攻击北京大学的十佳教师）就像被选全国十佳少年或环球美女一样，据说李教授已经被评为北大年度“十佳教师”了。只想说一句，做学问应该老实，研究经济更要踏实认真，耍不得一点花架子。是什么样的“学者”，仅仅通过一些媒体的报道就概括对方的论点，就在自己的书中去对一位数十年研究中外医改的经济学学者进行如此污蔑性的人身攻击，将自己摆在为人民服务的道德制高点上，对他人的观点进行肆无忌惮的道德攻击。是什么样的“学者”，自己立论并不通过严格的逻辑分析、案例分析、数据分析、对比分析，而是跟这个聊聊天，跟那个聊聊天，摘抄一些报纸上的报道，讲讲中央的文件，引用点别人的名言，再对自己不合意的观点进行一番挞伐，让读者以为真理尽在作者掌握之中。当别人指出，由于医学知识、医学技术的专业化，导致医疗行为是信息不对称的，患者难以全盘尽知、难以对医生进行监督，是什么样的“学者”，竟毫无“信息不对称”的基本概念，能够提出以“加强市场运作，强化信息披露，规范医院运营”来言之凿凿地应对“医患信息不对称”。是什么样的“学者”，能够每当见到他所不赞同的观点，就会“暗自吃惊，不可思议，以为自己耳朵出了毛病”，仿佛别人的言论皆出自于低智商低情商精神病臭流氓，作者高高在上，视论敌皆为黄口小儿。是什么样的学者，拿着十七大报告里的“四个分开”（其实你换成“三个代表”或者“两个凡是”什么的也都可以）当作圣旨，全然不顾其他领域其他学者所做的种种研究和调查，一句官样文章的“四个分开”，打遍天下无敌手。是什么样的“学者”，揭露了公立医院种种大处方、吃回扣的卑劣行径之后，没有逻辑论证，没有条分缕析，简简单单一句“四个分开”解决问题。是什么样的“学者”，一会儿写写盲目崇拜洋药企内外不平等，一会儿写写药企管理混乱生产质量欠缺，一会儿写写药价虚高流通环节猫腻甚多，杂糅到一个章节里面，总之体制肯定不好，却见不到论述的思路究竟在什么地方，怎样靠“社会主义市场经济”来解决这诸多的问题。是什么样的“学者”，将宿迁医改吹得神乎其神，可来回来去引用的都是媒体报道的故事、官方统计，全部都是二手资料，将反对私有化医改模式的报告批得一文不值，使用的材料却全都是支持宿迁医改的文章而已，未见作者一分一毫自己肚里的货。是什么样的“学者”，洋洋洒洒四十万言，从不引用学术书籍、学术文章，而屡屡印证各种媒体报道、各种文件、请愿书，乃至动辄就说网民如何如何评论，将各路材料剪裁剪裁，加上作者的文字修饰，就成了大部头力作，成了资深记者积年累月的思考，成了为生民立命的绝代风姿。本书作者朱幼棣就是这样一位格调高远的学者。

喊出来的乌托邦——朱幼棣《大国医改》书评

用阴阳相隔的悲欢琐碎去拼凑出一个医改的悲剧，这样的手法已不再新鲜，甚至已经腻到了让人过目即忘的地步。家长里短，医患纷争，如何说如何写是记者的功底，关键是怎样把本是絮叨怨语掷地有声地扔到台前，在读者、在改革者的耳边轰然作响。在一部作品中收放整个江湖，考验的是作家针针见血的本事，笔墨之处不得泄气，不得退缩，不得无用。朱幼棣的《大国医改》确实够得上这个本事，称得起一声礼赞在悠长的笔调中透出对世事的洞察，在冷静又深刻的叙事中，这个油腻腻的世界扑面而来：医院，药商，伦理，金钱，道德，法律等等，将各自的污垢和丑陋毫不遮掩的露着，既然都是烂的没了形状，相互勾结也正好应了一句时代所趋。对此朱幼棣的笔调不可谓不尖锐，观点不可谓不大胆，无奈与悲痛被含糊在了一种讽刺的语调中，带着几分无可奈何花落去的薄凉温情之感。“人与人，有一些差别与不平是永远存在的，包括医疗服务领域。”朱幼棣是这样说的，却不甘心仅仅的守望这个事实。“大国医改”的魂不是被折腾后的倦怠，而是属于一个老百姓“期盼很久、阵痛很久了”的乌托邦梦。贯穿全文的“人人享有医疗保健”便是这样一个梦的寄托。如果说，曾经“希波克拉底誓词”圣洁与神圣。“如同长风吹过，如同季节轮回”，到了朱幼棣笔下，“医改”已然成了一个歌舞升平的“腐败温床”。欲望代替了愿望，道德已然有了标价，在隔岸忽暗忽明。那些药品与手术浸满了人内心的欲望，彰显人性中最张牙舞爪的姿态。一个个鲜活的生命，竟被无良的药商与道貌岸然的医生摆上台面，成了一桩桩生意。当江湖充斥着“无休止的权利纷争和利益纠葛”的时候，乌托邦不是消散了，而是脏了。脏的无人愿意靠近。医改20年时间延绵而来，这其中的牵扯岂是一个人、一本书可以言尽说清的。过去的20余年，正是因为几代人不断折腾，才使得我们有脚印可循，有岔路可避。每一次的是是非非，每一年的找寻与突破，都是值得感激的历史。纵然如今的医改报告愈加狡诈，真相犹抱琵琶半遮面，需细细品出。然则政府医改的决心确是真实存在的，以同仁一家以偏概全，以对李玲教授的诡辩，终究无法遮掩全民医疗健康水平，缓慢却步步前移。协和医生的彻夜守候，老医生缝起的衣兜，医德与人心终归还是未消散。随着媒体人云亦云，这样想来，从国务院退休的朱老，谈着摆脱“官的角度”，“喊出底层民众的呼声”，终觉还是掉了点火候，漏了一些深入，忘却了一丝“很高的视角”。大国医改里，随着那个乌托邦一块一块地碎落满地，朱幼棣拼命想留住的是那些剩下的“人味”，就算处理的不够圆滑，就算描绘的有些过于愤慨，也足以被理解。失去再多，终究还有未来，医改中最终的归处终究还得贴着人心来。哪怕是日复一日的延宕与误判，在这日复一日中的偶然驻足与重新寻路，也是对历史的回应和重越高峰前的等待。朱老的大国医改，谨慎不再，把医改的弊处和荒谬写到了底，却偏偏要在临走时再提一笔荒漠中的绿洲，点一下神木，道一言宿迁，这是一个文人会干的傻事，却也是一个老百姓希冀的梦吧！与友人相伴的夜晚，朱老站在北固亭边，怅望着近岸的青草与远处的长江，忽然吟起清人的小令《北固山题壁》：“青天欲放江流去，青山欲截江流住。侬也替江愁，山山不断头。”

评大国医改

本书特点有：1、废话多。2、个案研究。3、对医改方案的分析令人耳目一新。特别是实质上补供方的观点是本书最大的亮点。新医改方案，容易让一个卫生管理领域的学生产生这样两个观点，1、公共卫生领域由政府调节，医疗领域由市场调节为主；2、政府调节必须有国家出资，市场调节必须由私人出资。其实这个第2点是比较复杂的，不一定必然成立，以后有机会再谈。从目前的运行来看，本轮医改轮廓已渐渐明晰。大补供方、微补需方；总体行政指令配置资源分配，局部市场手段配置资源分配。几百年来的经济运行已经明晰，在法治、宪政这些民主制度不十分完备的国度，凯恩斯主义或是政府主导的模式必然无法阻挡权力的寻租，必然引起重商主义或是国家资本主义模式的强化，在该体制下，或许新自由主义的模式能较好的利用市场功能、最大限度的保证社会的公平正义。所以，我觉得作者是在内心深处大声疾呼，要以市场作为配置卫生资源的方式，计划手段只能作为一个补充。至于为什么我们国家反着来，这样大家仔细观察、细细体会，想一下钱和权，应该能明白的。

仍处于上世纪的思维-王安石再度复活

这是一位我非常尊敬的学者，尊敬的原因是他的《后望书》有着对国家与民族文化及生存的长远性思考，可称泣血之作。记得在去年，我再百度“朱幼棣”时，发现他已于数年前去世。因此我抱着极不情愿的心情打了有史以来最差的分数。今天看这本书是源于两天前卫计委出台的“专科医师规范化培训”制度，这两天我的朋友圈中这个制度被刷屏，而且全体医生都对于体制、卫计委，少部分人对国家说了声shit。而我就是其中对国家也说了一声shit的人。作为国家一家top医学院校即将毕业的学生，并且也取得了国内一家顶级医院的offer，我在看到了卫计委出台的新规之后不由对于卫计委产生刻骨仇恨（这是大多数医生的态度），也对国家完全的绝望，而我也做出了未来出国或者改行的打算。不是因为没有责任感或者没有荣誉感。而是感到卫计委对于全体医生的生存状况完全无视的态度下做出祸国殃民的政策。同时，数百万医生居然对于卫计委的胡作非为毫无还手之力，从国体上来看，确实如此。医生并不是一个所谓的利益阶层，相反，医生本身就是老百姓，同样的上有老下有小，同样的需要吃饭，需要成家立业。而公众对于医生只有一些肤浅的标签：多金、有前途、收红包、稳定、无医德。 而无人意识到恶劣的制度，医生同样毫无还手之力。然而，作者对于医疗体制的探讨同样是非常肤浅的，首先，他所有的“医生朋友”几乎都是已经到了高级医生的地步，再次，他将医生与卫生部当成了一个利益集团，并将医生当作了一个即得利益集团。可是现实真的是这样吗？刚下载本书时我期望得到的内容丝毫没有，同时对于“公益性”也丝毫未有提及，这也是令我极其失望的一点。作者逝去之后，医改之乱象，医生的生存状态几呈直线落体之势。纠其原因正在于医改的制定者不仅完全不关心医生的生存状态，也对于年轻医生已经响到无以复加的不满与哀叹充耳不闻。这种情形与“大跃进”中国家置亿万百姓的生死于不顾一意孤行的推行大锅饭有关。也与医疗体系被强行收入体制内有关。而作者对于市场化的反对，也不会是改变医疗系统乱象的良药。而非医疗人员又懂吗？医心一朝丧尽，医学生退学、不学医与医生改行之风也将愈演愈烈，估计普通民众只会拍手称快吧。而作者最后一个缪误，则是同样将数百万从业人员的福利与声音当做耳边风。也许这本就不能怪作者本人，经受了数十年颠倒黑白的教育，即使是这位作者，也很难具有真正的民主思维。现在几乎所有的医院都并不是由国家来拨款的，医生几乎没有人能参与立法，而法律又不断被“政策”所践踏。这个国家没有一个阶级，没有一个职业是没有生存的权利的，也不应该是没有前医生参与制定法律与政策的。根据《The Declaration of Independence》普世性原则，其实这个国家与人民其实已经背离了医护群体。因此作为个人，我从心理上已经与这个国家划清了界线。而作者作为社会精英之一，这种无意识且崇高的无知尤其令人感到可怕，因为这说明，中国的医改及医生的生存状态已经失去任何好转的可能性了。为作者及数年来灾难深重的医护人员默哀，也愿这样的国家早日步苏联后尘吧

卓越上的评论

----"有拼凑嫌疑 2011-01-11 11:26:55 徐 查看徐的所有评论 我是怀着很大的希望买的这本书，但是看到中间249页和271页出现 了同样的例子，但是数据还不一样，顿时心寒啊！" 这是卓越上的唯一一条评论. 顿时就不想买这本书了.谁看过的能说说是这个情况么.

草草浏览，实在没法细读

买了本，实在没法细看。总结如下:第一、医改是顶层设计的活，不是卫生部能左右的，发达国家都纷纷挠头皮，我们也没有可借鉴适合我国的模式，只是在探索中前行；第二、擅于发现问题，很能吸引眼球，但仅仅是发现问题和自以为是的分析问题；第三、诋毁另外的医改专家，老拿别人说事（这是我评价低的主要原因），可与诋毁的专家的书相比《大国医改》较《健康强国》完全不是一个层次的，写医改不光是光能吸引读者，问题是要拿出解决办法！个案都很有可读性，有些看了也热血澎湃，但我不是愤青。

谁来诊断“医改”？

谁来诊断“医改”？书评人 张天潘 “一般人民的心理不容许科学与商业同时同等的发展。打盐水一针，收大洋拾元，是日见不鲜的事实，就蛮可以证明医学商业化后必定流于欺骗。最漂亮的医生，应用最漂亮的器具与言语，专门伺候社会上极少数的阔老爷姨太太，是今日社会上大多数知名医师的勾当。这种欺骗与装饰的形态，绝对是一种科学商业化的结果，与中国人民健康毫无关系，与国家办医学校送留学生的目的是毫不相干的。”这段话，相信大家看着都感觉很畅快，因为它虽有些地方略显偏激，但直指问题的核心。可是，大家不知道，其实这是1934年刊于半月刊《民间》上的文章《请医药卫生技术人员下乡》中的一段话，作者是“乡村医疗革命之父”陈志潜，他在定县展开了一场艰难却很有意义的乡村医疗试验，最后在中国的大地上引发了一场乡村医疗体制的大变革。这是笔者近日专读中国近当代各专门史方面书籍的所得，这让我发现，其实早在七八十年前，中国大地上就开启了一场医疗试验，或者也可以说的变革。但是这么多年过去了，很多并没有吸取经验教训，而是重复这前人走过的老路。作为一个大国，中国的每一个改革，都牵动着无数人的关注，也牵动千丝万缕的关系网络，而在经济经历改革、一骑绝尘似的发展之后，很多领域并非与经济发展同步，这就注定了中国已经到了要进行全方位改革的历史节点，这些要素，一起构成了诸多改革的艰难与急迫。而医疗作为与每一个人都息息相关的事务，它的改革，更是面临着牵动了无数人的心，也牵动了很多人的利益纷争。从1996年开始的商业化改革以来，看病难看病贵，小病，大病等死，医疗正式成为教育、房子这民生三座大山之一。每一个医疗体制自身，都会成为一个病体，这就像医生也会成为病人一样，但是谁来给医疗体制诊断、把脉呢？或者医疗改革本身，也有可能成为一个病体，这个时候，应该如何面对？公众如何认清这“改革”名号下的医疗全貌？医改的改，已是共识，但如何改，改成什么样，现在依然是众说纷纭、莫衷一是。而更诡异的是，在共识之下，这个医改却屡屡碰壁，最终出现原地踏步的现象。这样结果的出现，正如《大国医改》所揭示的，其实并非大众愿望不够热切、主政者对民意的呼声不够重视、也不是这个体制内的人都无所作为，归根结底，仍在于改革措施频出，却缺乏整体层面的协调，而造成这种后果的，恰恰是现行体制的层层区隔和操作者的不同利益诉求难以达成一致。中国医改的大局被利益分割成了几个犬牙交错的大条块，比如医院体系、医药企业、再裹上一层意识形态的外衣，将外贸、私立医院等在国外通行的操作模式挤压在角落中，苟延残喘，种种力量博弈共同塑造了中国医疗体制这一既无效率、又缺少公平的怪胎。因此从以上这些精辟的观点来看，我相信《大国医改》，应该完全可以视之为一本诊断中国医改的好书，诚如作者所言，目前关于医改的书籍，主要分三个类型，一是学术论文式著作，多限于专业领域，受众面小，二是所谓的报告文学，多为暴露揭黑、罗列现象等以“内幕大揭秘”为噱头，此类多是挂羊头卖狗肉的快餐读物，仅供娱乐；三是一般宣传小册，如医改问答之类，单位公款购买，发给大家普及政策方针，但认真细看的相信不多。但本书却用更好的一种方式，综合性地关注和展示医改这个令人纠结的命题，让这本书不仅有生动的案例、也有深刻的观点，更有鲜明的态度与判断。作者朱幼棣是新华社记者出身，以他敏锐的新闻知觉与资料的收集能力，再加上升入一线的调研与切身感受，从政策层面、医院医生、药品药业、医保、公共卫生等各个，全方位立体式地向我们展示近些年来纷乱无章、光怪陆离的医疗及其改革的细枝末节。阿达尔贝特·冯·沙米素说：“对需要医学的人来说，医学似乎是一种神奇的魔术，而它的效力总有一部分来自对它的信念。”那么，这句话现在放置在当下的语境，似乎变得更加的有价值：我们的医生与医改操作者们，请把你对医学的信念，来挽回民众对于医学的信任。刊《信息时报》 2010.12.26http://informationtimes.dayoo.com/html/2010-12/26/content_1225484.htm

值得一读

整体来讲我是比较推荐这本书的，无论是学医的人想要对医疗行业有更深入的了解还是非医学专业而对医改比较感兴趣的人想了解一下（这句话有点长不好意思啊）。但是作者可能个别观点有点激进，个别案例呢让我觉得哑然（也许是身在首都，所以很多事连想都不可能想到）不知道是真是假有没有根据？个别表达方法给人一种比较做作的感觉，不知道是真实情感的流露呢还是？看完这本书，让我有看《医院管理学》之类书籍的冲动，然后接连又买了几本类似的书看看，感受一下不同人眼中的“医改”。

朱幼棣《大国医改》的摘录和理解笔记：

2005年7月底，国务院发展研究中心社会发展研究部副部长葛延风公布了一项课题研究成果，他指出：“中国医改基本不成功。”一石激起千层浪，此断言一出便引来众多讨论。改革开放这么多年，几乎所有领域里的改革都号称是成功的，且是取得重大进展的。为何偏偏医改举步维艰？之后的大概两年时间里，人们都在喋喋不休于医改是否成功的讨论。人们淹没在言辞的争论里，行鸵鸟之姿，仿佛问题能在口舌之间烟消云散。按照朱幼棣老师的说法，老百姓的日常体验就验证了这个其实并不夸张的说法。追问和辩难一直没有停歇，迫使卫生部就此问题召开新闻发布会，介绍中国医疗卫生事业取得的巨大进步，比如医院,床位,人均预期寿命等等“硬指标”的增加。如何解读这些丰富而没有生命的数字，新闻见报后，引来的是一片沉默而不是喝彩。朱幼棣的见解一针见血，“是不是可以这样来理解：既然医疗卫生的‘硬指标’一律飙升，那‘不成功’一定是‘软实力’，是体制机制上的原因。这不是明摆着的吗？”。终于在08年，中央发布新一轮医改意见，开始公布医改方案和“征求意见稿”，2009年4月新华社授权发布《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》。伴随这这一轮改革产生和讨论，几种不同的改革意见和声音，几个关键的医改问题也逐渐清晰明朗。《大国医改》正是在这一背景下诞生的，它是朱幼棣老师的一本新书，它来得有点晚，毕竟新一轮医疗改革序幕已经拉起，而且正似乎行进于朱幼棣并不期望的航道之上。正如于明德老师在本书序言中所说：“遗憾的是自医改方案公布一年多来，以建房子、买设备为代表的增量改革进展较快，而作为医疗资源主体的公立医院在体制、机制改革进展缓慢，以药养医的局面依然故我。医院卖药谋利、医生开方赚钱愈演愈烈。解决看病贵、看病难的目标依然茫然。”早在关于医改是否成功的讨论时，便有一种观点认为，其实医改没所谓成功与否，理由是我们国家从来也没有针对医疗卫生事业展开专项的改革和讨论。但实际上，三十年来，我国医疗卫生行业曾经先后高调启动过多轮改革。朱幼棣在《大国医改》中便对我国的医疗卫生改革的历史进行了简要的回顾和总结。这些历史性的回顾和总结在一本引用了大量实时的新闻材料和数据的书中显得颇为珍贵。第一轮改革始于1984年，卫生部提出“精简放权、多方集资”。这是在公立医院体制整体格局不变的情况下，改革管理机制，引进了一些“市场因素”。尽管公立医院体制没发生重大改革，但在市场化巨大洪流的冲击下，医药产业的改革却风起云涌。“先后经历了企业承包、租赁、产权多元化、取消医药商业四级批发制、自主经营、自负盈亏、引入竞争机制等阶段。医药产业与国企、金融、税收、商业等体系改革几乎同步，差不多领先了医疗卫生院体制改革一个时代。”第二轮改革始于1997年初，以《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》的发布为标志，明确提出“城镇职工基本医疗保险、医疗机构和药品生产流通体制改革同步推进”。这轮医改“在大范围内将公费医疗制度转为医疗保险制度，由政府全包转向政府主导与市场机制结合，其政治意义和经济意义都是非常巨大的。”2000年2月，国务院又公布了《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》、《关于城镇医疗卫生体制改革指导意见》、《关于城镇医疗分类管理的实施意见》、《关于农村卫生改革与发展的指导意见》等一系列文件，提出“医药分开、收支两条线等，试行药品集中招标采购，原本希望在药品采购中引入市场竞争机制，并提高透明度等”，但是“管办不分”、“政事不分”等医疗卫生的体制问题并没有得到解决，“唯独药品政府招标采购一项，花开得耀眼，果结得灿烂，但利弊得失却因此变得很难评说”。2007年开始，新型农村合作医疗试点取得成功，并在全国展开。按照朱幼棣的说法，“这可以看作医疗卫生体系中的增量部分”。2009年新一轮改革开启。对于这次新一轮医改的众多细节，朱幼棣在《大国医改》中做了详细的论述和解读。可以这样说，在新一轮改革意见中，总得一个趋势依然还是在延续老路。这一点朱幼棣看得很清楚。人们依然依据“公益性”和“信息不对称”等等理由，阻止医改的实质性进展。比如“征求意见稿”提出：“基本药物由国家实行招标定点生产或集中采购，直接配送，减少中间环节，在合理确定生产环节利润水平基础上统一制定零售价，确保基本药物的生产供应，保障群众基本用药。”朱幼棣对这一意见的评价是：“走向高度的行政化管理，回归计划经济的做法”，他不无担忧的认为，这是在为进一步的“行政寻租、集中收权和扩张行政权力铺道”。另外，“征求意见稿”还提出：“政府举办的城市社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院等基层医疗卫生机构，要严格界定服务功能，明确规定使用适宜技术、适宜人才、适宜设备和基本药物，为广大群众提供低成本服务，维护性质。要严格核定人员编制，实行人员聘用制，建立能进能出和激励有效的人力资源管理制度。” 朱幼棣认为，所谓的政府举办而非补助，“隐含着由政府举办所有公立基层卫生院和社区诊所”，“现在这个方案的走向是明确的：通通由政府举办”。对于新一轮改革，朱幼棣最大的担心就是政府包办一切的做法，“对相对充裕的资源实行垄断，有可能意味着专营、排斥和效率低下。在我国城市，总体上来说医疗服务资源并不短缺，而且医疗市场的竞争日趋激烈”。实际上，这个新医改的意见和2007胡锦涛做的“十七大报告”中关于医改的意见“政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开”也是背道而驰的。为什么会产生这样的改革意见呢？这里有几个关键的理论和概念需要辨析，尽管这本书以大量的篇幅叙述的是那些实际的经验和材料，但是花费一定的篇幅来阐述这些问题还是值得的。首先是“公益性”问题，有人认为医疗卫生行业属于“公益性”的范畴，所以必需得由政府全权包办并无条件的投入，而不论产出，持这论调的学者更是变本加厉的为这一论调推波助澜，比如北大的美女教授李玲的“养医论”，而新一轮的改革也在不断的强化这一概念。“貌似公益”的做法不仅成为医院“收费高、服务差，人们看不起病，看不好病”的借口，更成为利益集团抵制改革，引入市场机制的理由。朱幼棣引用许小年的说法，对“公益性”做出了辨析，“他们所提倡的‘公益性’总是与‘公共品’紧密联系在一起。在经济学里公共品是有严格定义的，非竞争性和非排他性是公共品的最主要特征”。朱幼棣犀利地指出，“公益性—公共品—最后得由政府举办或资助，后面还隐藏着一个潜台词：政府投入不足，就可以不讲医德地赚钱”。其次是“信息不对称”问题，信息不对称是除公益性外另一个被很多人用来作为医疗卫生服务政府主导的理由，认为医疗的专业性和患者地位的不对称决定了医疗行业的难以监督性。但是实际的情况是，医疗行业和任何一个专业领域一样都存在专业领域的壁垒问题，但是这绝不能成为医疗行业散失监督可能性的理由，更不能成为医院由政府来经营的理由。朱幼棣在书中举了资本市场的例子来说明这个问题，“在资本市场，上市公司的管理人员掌握本公司股份的充分信息，而投资者却缺乏这样的信息。对此，无论是中国政府还是外国政府，都无一例外地出面强制规定上市公司要执行信息披露制度，而不是由政府部门自己出马经营上市公司。同样，医疗行业，可能最好的解决方案也不是由政府来经营医院，而是政府通过法律、监管，强化信息披露制度来规范医院的运营”。另外，朱幼棣也指出，“政府部门应该也有必要降低行业准入壁垒，促进社会资源尤其是民间资本的流动”，“建立规范的税收监督的财务制度，是建立科学的医院管理制度的核心”。在书中，朱幼棣还提出了“基本医疗服务”的问题。他指出十多年前的，我国把“初级卫生保健”不动声色地换成了“基本医疗”。这一转变并不是无关紧要的，它在某种程度上使得人们无法在较低一级的“卫生所”和“医疗站”就医，而不得不到城市中的高端医院、超强的综合性大医院就医。因为这一看似“正规化”的改革使得人们不得不“小病大看”，也进一步让原先大量存在完全能保证人们基本的“头疼脑热”的“卫生所”和“医疗站”消失了。朱幼棣《大国医改》这本书几乎涵盖了关于医疗改革的方方面面。包括医疗改革涉及的经验和理论，历史和现实，政策和建议，人物和事件等等一系列问题。本文只是在最粗浅的角度进行摘录和理解，而完全无法彻底涵盖本书中作者提供的大量生动的例子和经验，以及对于那些艰涩理论和概念的通俗解读，理解和摘录是片面的，估计也充满了错误。另外，《大国医改》中，作者的立场鲜明，观点明确，对于众多混淆医改的“假问题”作出了独到的见解。另外，本书不是艰涩的理论著作，作者擅用通俗的故事和语言，风格简单明了而不失犀利辛辣，说到动情处亦不乏真情流露。

强烈推荐

作为一个从农村出来的人，我敢肯定地说，作者说的一些底层人的状态绝对没有夸大的成分。对医药行业的乱现象来说，也没有杜撰的成分，都是有理有据，做过深入调查后得出来的结论。我认为每个人都值得一读，因为医药和老百姓息息相关，几乎人人都会和医药打交道，一生不吃药的人几乎没有。我基本上没有写过书评，但对这本书，真的很有价值，因此趁工作间隙上来推荐，就是希望多一些人能够看到，让大家了解真相，也许，就不会被少数人和媒体误导了！