重症医学2012

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出版社:邱海波、 于凯江 人民卫生出版社 (2012-05出版)
出版日期:2012-5
ISBN:9787117157360
页数:452页

章节摘录

版权页:   插图:   1.循证医学与ARDS机械通气策略进展。 (1)潮气量的设置:循证医学推进ARDS潮气量的合理设置。大量肺泡塌陷是ARDS特征性的病理生理改变,机械通气过程中常规或大潮气量通气易导致肺泡过度膨胀,加重肺及肺外器官损伤。Amato和ARDSnet完成的潮气量对ARDS患者预后影响的两项RCT研究对ARDS机械通气具有里程碑式的意义,研究证实小潮气量通气(6ml/ks理想体重)可降低ARDS患者病死率。基于此,中外指南均提出ARDS应采用以小潮气量通气为基础的肺保护性通气策略。近期的调查显示,近十年来ARDS机械通气潮气量的设置逐年降低,由2000年的10.5ml/ks理想体重降至2008年的68ml/ks理想体重。 尽管有如此强的研究证据,仍值得关注的是,临床治疗中6ml/ks理想体重的小潮气量通气并不适合所有ARDS患者。将ARDSnet研究中的患者按照不同呼吸系统顺应性分层,结果显示顺应性较好的患者,6ml/kg理想体重的小潮气量通气并不降低病死率。相反,对于严重ARDS患者,即使采用6wl/kg真理想体重的小潮气量通气,气道平台压力仍然高于30cmmH2O,仍无法实现肺保护。提示,临床治疗中并不能将上述RCT研究结果普遍推广到所有ARDS患者。应用循证医学的研究证据必须客观分析RCT中纳入研究对象所产生的抽样偏差,以合理确定适用人群,并在临床上采用个体化的原则。 (2)肺复张的实施:大量肺泡塌陷导致肺内分流增加,是ARDS患者产生呼吸窘迫和低氧血症的病理生理基础。促进并维持塌陷肺泡复张是改善ARDS肺内分流、纠正低氧血症、减少呼吸机相关肺损伤和控制肺部感染的根本手段。近十年来,大量临床和实验研究显示肺复张(RM)可明显改善氧合、缩短机械通气时间、改善肺外脏器功能。Fan等的系统综述纳入40项研究、共1185名患者,评价肺复张策略的临床疗效和副作用,结果显示肺复张策略可显著改善患者氧合,而气压伤和心律失常等严重副作用却少见。虽然缺乏氧合改善进而改善预后的直接证据,但仍不可否认肺复张的临床作用和价值。促进并维持塌陷肺泡的复张是目前被广泛接受和应用的ARDS机械通气策略,尤其对于重度ARDS患者,更有必要积极实施肺复张。 然而,由于塌陷肺泡的可复张性、肺损伤类型和严重程度、ARDS病程、肺复张后PEEP水平的设置等的不同,导致肺复张的临床反应性存在差异,并非所有ARDS患者实施肺复张均有效。因此,一味强调对所有的ARDS患者采用统一的肺复张方法显然不妥、甚至可能有害。目前尚缺乏设计严谨的随机对照研究来探讨肺复张对ARDS患者预后、机械通气时间和住院时间等方面的影响。 (3)PEEP水平的设置:肺复张后应用合适的:PEEP维持塌陷肺泡充张是改善并维持ARDS氧合、实现机械通气肺保护的重要环节。在实验研究和临床实践证实的基础上,合适的PEEP设置已得到临床医师的广泛接受和认可。但十多年来,一直困扰临床医师的关键问题是如何在充分肺复张后设置适当的PEEP水平。 以往的临床治疗中,常规应用较低水平PEEP。2000年后,荟萃分析显示,ARDS患者预后随PEEP水平的升高而改善。在相当长的一段时间内,探讨高PEEP的临床疗效和对患者预后的影响成为ARDS研究的热点。2004年ALVEOLI研究、2008年Express研究和Lungopen研究是极具影响的随机对照研究,遗憾的是,三项研究表明应用高PEEP均不能改善ARDS患者的预后。

书籍目录

第一部分  重症医学建设与管理  1.重症医学——十年循证带给我们的启示  2.重症医学让患者更安全  3.重症医学科核查单与医疗质量  4.减少重症患者重入ICU第二部分  休克与血流动力学治疗  1.血流动力学治疗——数据与干预的整合  2.围术期如何进行液体复苏  3.肺毛细血管渗漏与感染性休克的液体治疗  4.心源性休克与去甲肾上腺素  5.休克后期ScvO2的评价  6.去甲肾上腺素与心脏前负荷  7.组织血氧饱和度(StO2)和血管阻断试验(VOT)在重症患者中的应用第三部分  容量管理  1.ScvO2高于70%可能仍需要液体复苏  2.容量反应性监测指标的局限性  3.Pcv-a CO2监测在重症患者容量复苏中的价值第四部分  液体治疗  1.再评白蛋白在脓毒症中的应用进展  2.复苏液体的种类——对胶体液的再评估  3.高渗液体与创伤患者的早期复苏第五部分  心力衰竭  1.ALARM—HF研究给我们的启示  2.β受体阻滞剂在急性心力衰竭患者中的应用进展  3.急性心衰的利尿治疗策略第六部分  ECMO  1.ECMO应用期间的血流动力学监测  2.ECMO在重症患者应用的时机第七部分  ARDS  1.ARDS需要新的诊断标准  2.ARDS:是允许性高碳酸血症,还是体外CO,清除?  3.再论糖皮质激素与ARDS——2011的新发现  4.ARDS患者的远期预后  5.雾化吸入β2-受体激动剂与ARDS  6.ECMO:重症ARDS的一线治疗  7.无泵的动静脉体外肺辅助系统治疗ARDS  8.超声监测导向的ARDS诊断与治疗  9.ICU急性肺损伤能预防吗第八部分  机械通气与AECOPD  1.变异性通气:一种新的ALI/ARDS保护性通气模式  2.脱机困难的评估及其对预后的影响  3.AECOPD的分子标志物与预后第九部分  Sepsis与MoDS  1.B受体阻滞剂在MODS中的作用  2.微透析方法评估脓毒症的组织灌注  3.Sepsis——控温的利与弊  4.单核细胞人白细胞抗原的动态变化与免疫监测  5.人工合成转铁蛋白在全身性感染中的治疗前景  6.RAGE——Sepsis炎症反应调节的目标  7.免疫细胞凋亡与Sepsis  8.线粒体休眠与休克第十部分  营养支持与应激性高血糖  1.重症患者肠外营养——何时开始?  2.成人重症患者的能量供给目标  3.再论Omega-3脂肪酸与急性肺损伤  4.再论谷氨酰胺与重症  5.1CU获得性肌无力的危险因素与预防第十一部分  重症感染与控感  1.2011年IDSA MRSA指南:值得关注的方面  2.质子泵抑制剂与HAP发生风险  3.生物标记物suPAR与细菌感染患者的预后  4.多重耐药、广泛耐药和泛耐药细菌的定义——2011欧美共识概要  5.侵袭性念珠菌感染流行病学的变迁  6.社区获得性MRSA感染:值得关注的问题  7.导管相关血流感染的预防:What’s new?  8.MRSA感染——更应注重预防  9.肺泡灌洗液中GM试验在非粒缺患者曲霉感染的诊断价值第十二部分  急性肝功能衰竭与肝脏替代治疗  1.分子吸附再循环系统(MARS)与肝功能衰竭  2.脓毒症相关肝功能异常第十三部分  镇静与镇痛  1.“无镇静”:梦想还是梦魇?  2.镇静对重症患者肾脏功能的影响  3.镇静镇痛与感染的发生  4.ICU患者的睡眠紊乱  5.丙泊酚输注综合征  6.镇痛是镇静治疗的基础第十四部分  心肺脑复苏  1.呼气末CO2监测在心肺复苏中的应用  2.心肺复苏后的低温治疗的新进展  3.ECMO在心肺脑复苏中的临床应用价值第十五部分  凝血、抗凝与输血  1.重组人可溶性血栓调节蛋白在重症感染患者中的应用  2.肝素诱导的血小板减少症  3.重症患者血小板减少的危险因素与预后  4.创伤性凝血病新鲜冰冻血浆与红细胞的输注第十六部分  急性重症胰腺炎与腹腔高压综合征  1.重症急性胰腺炎:抗生素是否应该早期使用  2.微创技术在重症急性胰腺炎中的应用第十七部分  急性肾衰竭与CRRT  1.心肾综合征——复杂的心/肾功能障碍  2.重症患者AKI的预防——ATS/ERS/ESlCM/SCCM/SRLF的共识概要  3.重视造影剂相关性肾病  4.AKI与ALI的交互作用  5.促红细胞生成素与急性肾损伤的肾脏保护第十八部分  重症神经  1.低温治疗在颅脑创伤和脑卒中的应用  2.去骨瓣减压术治疗重型颅脑外伤的临床研究  3.镇痛镇静药物在脑外伤颅高压控制中的作用  4.血红蛋白携氧载体的神经保护作用  5.脑组织氧分压监测在脑损伤患者中的应用进展第十九部分  重症儿科  1.重症儿童的肾上腺皮质功能不全及肾上腺皮质危象  2.儿童急性肾损伤  3.益生菌制剂对新生儿死亡率的影响一what is new?  4.儿童脑死亡指南的更新  5.儿童侵袭性真菌感染的判断和治疗第二十部分  重症护理  1.口咽部去污染——预防呼吸机相关性肺炎  2.ICU病人分级与护理人力配置  3.SSC护理指南概要重症医学大事记

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作者简介

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精彩短评 (总计12条)

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