病历书写规范

章节摘录

版权页：第六节 肾脏内科病历除按有关要求的格式书写外，对下列各项应特别注意：病史现病史中应着重描述蛋白尿、血尿发生及发展经过，与上呼吸道感染、皮肤化脓病灶及其他感染的关系。有无伴随高血压、水肿、关节炎、皮疹、发热、咯血等。蛋白尿的轻重及与体位、过冷、过热、剧烈运动等的关系。血尿是眼观的还是镜检的，是否为全程血尿，还是排尿后滴血，有无腰痛或排尿痛。血尿是持续性还是发作性。有无脓尿及尿路刺激症状。尿量是否异常，24小时尿量多少。若有少尿或无尿，应追问可能的原因，如感染、过敏、血容量减少、应用肾毒性药物等。肾脏病可继发于系统性红斑狼疮、糖尿病、过敏性紫癜、乙型病毒性肝炎、淀粉样变、淋巴瘤及各种实体瘤，应搜寻这些基础病的线索。肾脏病的病因，常见者如免疫性炎症、创伤、代谢紊乱、血管病变及血凝机制紊乱、新生物、各种感染、各种肾毒性药物（尤其是氨基糖苷类抗生素过量或过敏）、先天性或遗传性缺陷，均应注意搜寻。机体丧失80％肾功能时仍能耐受，仅凭症状有时难以判定肾脏病变程度，尚须靠实验室检查及细致的临床观察。对贫血、营养状况及一般体质的变化应注意记录。对少见的肺肾综合征、ANCA相关性肾炎、肾小管性酸中毒等，宜先复习有关基本知识，然后采集病史及进行体格检查。对先天性遗传缺陷所致的遗传性肾炎等，应注意采集有关的家族史。慢性肾盂肾炎、肾结核病变常隐匿进行，询问病史时应注意这些特点，以免遗漏。个人史中应注意有无接触肾毒性物如放射线，重金属铅、汞、镉，有机化物如四氯化碳等。

书籍目录

第一章 病历书写  第一节 病历书写的一般要求  第二节 各种记录书写的基本要求第二章 门（急）诊病历及处方书写要求  第一节 门（急）诊病历书写的一般要求  第二节 门（急）诊初诊病历内容及书写要求    一、初诊病历记录要求    二、中医初诊病历记录内容与要求  第三节 门（急）诊复诊病历内容及书写要求    一、复诊病历记录要求    二、中医复诊病历记录内容与要求  第四节 急诊留院观察病历内容及书写要求  第五节 处方书写规范    一、处方的分类    二、处方的内容    三、处方的权限    四、处方书写规定    五、中医处方规定第三章 住院病历书写要求  第一节 病案首页书写要求  第二节 入院记录书写要求    一、初次入院记录    二、再次或多次入院记录    三、24小时内入出院记录    四、24小时内死亡记录  第三节 病程记录书写要求    一、首次病程记录    二、日常病程记录    三、上级医师查房记录    四、抢救记录    五、疑难病例讨论记录    六、交（接）班记录    七、转科记录    八、阶段小结    九、有创诊疗操作记录    十、会诊记录    十一、术前小结    十二、术前讨论记录    十三、麻醉术前访视记录    十四、麻醉记录    十五、麻醉术后访视记录    十六、手术记录    十七、手术安全核查记录    十八、手术清点记录    十九、术后首次病程记录    二十、出（转）院记录    二十一、死亡记录    二十二、死亡病例讨论记录    二十三、死亡报告    二十四、病重（病危）病人护理记录  第四节 医嘱单书写要求  第五节 手术同意书书写要求  第六节 麻醉同意书书写要求  第七节 输血治疗知情同意书书写要求  第八节 特殊检查（特殊治疗）同意书书写要求  第九节 病危（重）通知书书写要求  第十节 辅助检查报告单书写要求  第十一节 体温单第四章 各专科病历书写要求  第一节 传染科病历  第二节 呼吸内科病历  第三节 结核科病历  第四节 心血管内科病历  第五节 消化内科病历  第六节 肾脏内科病历  第七节 内分泌科病历  第八节 血液病科病历  第九节 风湿科病历  第十节 神经内科病历  第十一节 精神科病历  第十二节 老年病科病历  第十三节 肿瘤科病历  第十四节 皮肤科病历  第十五节 儿科病历  第十六节 普通外科病历  第十七节 肝胆外科病历  第十八节 肛肠外科病历  第十九节 神经外科病历  第二十节 胸外科病历  第二十一节 心血管外科病历  第二十二节 泌尿外科病历  第二十三节 烧伤科病历  第二十四节 整形外科病历  第二十五节 骨科病历  第二十六节 眼科病历  第二十七节 耳鼻咽喉科病历  第二十八节 口腔内科病历  第二十九节 口腔外科病历  第三十节 产科病历  第三十一节 妇科病历  第三十二节 康复医学科病历  第三十三节 介入放射科病历  第三十四节 高压氧科病历  第三十五节 中医科病历第五章 电子病历书写  第一节 电子病历概念及作用  第二节 电子病历特点  第三节 电子病历基本要求  第四节 实施电子病历基本条件  第五节 电子病历存在的问题  第六节 电子病历管理第六章 病历管理  第一节 病历的整理  第二节 病历排列顺序    一、住院期间病历排列顺序    二、转科后病历排列顺序    三、出院（转院、死亡）后病历排列顺序  第三节 病历的使用  第四节 打印病历的要求  第五节 病历的保管    一、入院病历的管理    二、出院病历的归档程序    三、病历的保存第七章 重要参考资料  第一节 法定计量单位  第二节 医疗护理记录中的常见错误

编辑推荐

《病历书写规范》编写依据：国家卫生部最新颁布的《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》。

作者简介

《病历书写规范》根据国家卫生部2010年颁布的《病历书写基本规范》《中医病历书写基本规范》《电子病历基本规范》，由国内从事病历研究、病历管理、病历使用等方面的医学专家，结合已经出版的《病历书写示范》(第二版)和临床实践进行编写。全书共分七章，内容包括：病历书写的基本要求、内容及注意事项；门、急诊病历和处方的书写要求；住院病历书写要求，其中包括入院记录和32种重要记录的书写要求；临床35个专科病历的书写要求；电子病历书写要求；病历管理要求等。

《病历书写规范》医学名词标准，专业术语规范，专科特色明显，法规意识突出，能适应各级医疗机构的实际需要，对医学院校的教学和规范临床各级医务人员病历书写有重要参考价值。

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