社会医疗保险中的道德风险

章节摘录

　　3.2 社会医疗保险覆盖的项目范围　　社会医疗保险承保的项目范围，从立法上看，包括责任范围和除外责任两个方面的内容。责任范围是界定医疗补偿的依据，而除外责任是界定保险人不负赔偿责任部分的依据。对社会医疗保险承保项目范围的界定，是为了更好地保障被保险人对基本医疗的需求，提高社会成员对卫生服务利用的可及性，同时又限制了医疗卫生资源的过度利用，以达到增进公平和提高效率的双重目的。　　医疗保险保的是疾病发生所导致的医药费用的支付风险。根据医疗费用的高低，可将疾病分为小病、大病。医疗保险承保范围必须在保大病还是保小病，抑或既保大病又保小病之间做出选择，这关系到每一位参保人的利益。医疗保险制度对承保范围和水平的界定，决定了基本医疗保险是福利取向还是保险取向。小病的费用较低，对个人和家庭的经济风险小，但发生概率较高；大病的费用较高，对个人和家庭的经济风险大，但发生概率较小。虽然“保小放大”可以使更多的参保人在生病后感受到医疗保险的存在和好处，但是，一旦遇上真正的费用较高的疾病且职工个人无力承担时，基本医疗保险也无济于事。所以“保小放大”式的医疗保险只是一种“福利”，而不是真正意义上的保险。反之，“保大放小”则较多体现了保险取向，可以减轻重病、大病为参保人带来的沉重的经济负担，解燃眉之急。　　3.2.1 风险溢价与管理成本　　医疗保险承保项目范围的经济学标准是以预期效用最大化模型为基础的。该模型假定个人效用是收入的函数，并且边际效用递减，即消费者是风险厌恶型的。这个假设很关键。关于保险的一个常见的疑惑是，纯保费等于按事故发生概率计算的期望损失值，通过保险并不能够提高预期的收入水平，相反，当考虑到保险机构的成本时，参加保险将降低预期的收入水平。既然如此，人们何以会产生保险需求，保险机构何以长期生存？合理的解释应该是：参加保险的人是风险厌恶型的，支付高于纯保费水平的保险价格虽然降低了预期收入，却减少或消除了收入的不确定性，提高了预期效用水平。而风险中性者及风险偏好者则不会参加保险。

书籍目录

引言1.　社会医疗保险的理论基础　1.1  风险、保险与道德风险　1.2  医疗保险与社会医疗保险　1.3  目标与手段2.　医疗费用的变动趋势　2.1  医疗费用的攀升　2.2  非体制性因素　2.3  体制性因素——道德风险3.　社会医疗保险的覆盖范围　3.1  社会医疗保险覆盖的人群范围　3.2  社会医疗保险覆盖的项目范围4.　筹资机制与道德风险　4.1  筹资模式的选择基准　4.2  三种筹资模式　4.3  社会医疗保险筹资的计征办法　4.4  政府的作用　4.5  “统账结合”筹资模式5.　第三方支付与道德风险　5.1  三种支付方式　5.2  起付线法、封顶法与共付法　5.3  支付方式对医疗供方竞争方式的影响6.　医患双方道德风险　6.1  道德风险的本质　6.2  患者的道德风险　6.3  医生的道德风险　6.4  医疗领域道德风险的顽固性7.　联盟博弈与医疗供方行为扭曲　7.1  分析背景　7.2  医疗系统的行为扭曲过程　7.3  医疗市场行为纠正及“经济”监管机制8.　“三改联动”及其突破口　8.1  “三改联动”的基本思路　8.2  声誉机制与医疗机构产权改革　8.3  医疗保险机构改革的思路　8.4  “药价虚高”实证分析与综合治理措施　8.5  建立社会医疗保险费用约束机制的路径选择参考文献附录  医疗保险系统下的医院管理系统开发后记

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　　《社会医疗保险中的道德风险》对国家自然科学基金资助项目《中国医疗社会保险制度改革与医患双方道德风险规避》（批准号：79870101，A类）的研究成果进行了大幅度修改，并增加了新的研究成果。

作者简介

《社会医疗保险中的道德风险》讲述了：道德风险问题是医疗保险领域最根本的问题之一，主要包括患者的道德风险和医生的道德风险。其中医生的道德风险是原生道德风险，而患者的道德风险则是派生道德风险。解决医生道德风险问题是解决我国社会医疗保障体系中所有问题的关键。医疗卫生体制改革、医疗保险制度改革和药品流通体制改革等“三改联动”的基本思路应该是，以建立医疗市场声誉机制为核心推动医疗卫生体制改革，并由此带动医疗保险制度和药品流通体制改革；确立医疗保险机构“谈判大户”的地位，充分发挥其信息功能、威慑功能和讨价还价功能，强化对医生和医院的制约作用；在药品市场供求关系中需方行为非常特殊，患者对药品的消费是通过医生实现的，因此，建立医生市场声誉机制以规范医生行为，是解决药价虚高问题的根本出路。

根据以上逻辑线索，《社会医疗保险中的道德风险》第1章介绍医疗保险领域道德风险的形成、特点及影响，分析患者道德风险与医生道德风险的关系以及影响道德风险严重程度的因素。第2章针对中国医疗费用攀升问题分析各种影响因素，强调道德风险尤其是医生道德风险的严重性。从第3章到第5章着重分析患者的道德风险，分析患者道德风险与社会医疗保险覆盖范围的关系、筹资中的道德风险、费用支付方式对患者道德风险的影响。从第6章到第8章着重分析医生的道德风险，分析医生道德风险的必然性以及对医疗需求的影响、以医生为中心的联盟及其被扭曲的行为、“三改联动”的基本逻辑及其突破口。

图书封面

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