医疗保险管理案例分析及常用政策法规

章节摘录

版权页：   案例八十八 董某某，女，30岁，山东省济南市某企业职工，享有城镇职工基本医疗保险待遇。她因间断性头晕2年余、加重7天，到济南市某医疗保险定点医院诊疗，诊断为“内耳性眩晕”，并需住院治疗。由于某种原因，董某某的社保卡正在申办。请分析董某某住院时如何办理手续，所芡生的住院医疗费用才能由城镇职工基本医疗保险基金给予支付？ 分析要点 1.董某某应持医生开具的住院证到济南市医疗保险管理中心开具社保卡补办证明。 2.董某某出院时全额结算，持社保卡补办证明到济南市医疗保险管理中心审核窗口办理相关手续。 3.社保卡补发后，持社保卡到医院按医疗保险政策重新结算医疗费用。 4.关于医疗保险手工结算医疗费用，各地政策不尽相同，应严格按照当地的政策执行。 案例八十九 魏某某，女，69岁，山东某地退休人员，享有城镇职工基本医疗保险待遇。她因间断性胸痛2天，加重伴呼吸困难1小时，送至某医疗保险定点医院急诊，诊断为“急性心肌梗死”，经“冠脉造影及支架植入术”后转入CCU病房，7天后痊愈出院。请分析魏某某因“急性心肌梗死”所发生的医疗费用基本医疗保险基金是否给予支付，应如何支付？ 分析要点 1.魏某某所发生的医疗费用应予以支付。 2.支付原则应根据山东省某地区城镇职工基本医疗保险政策执行： （1）急诊就医所发生的医疗费用，并入住院费用按住院费用支付比例由城镇职工基本医疗保险基金予以支付。 （2）冠状动脉造影及支架植入术所使用的一次性耗材如导管、导丝、冠脉支架、球囊等，进口材料由个人先自付40％，国产材料由个人先自付15％，剩余部分按规定比例由基本医疗保险基金予以支付。 案例九十 吴某某，女，28岁，已婚，山东某地在职职工，享有城镇职工基本医疗保险及生育保险待遇。2009年，她查体时发现右侧卵巢囊肿；2011年查体发现右侧卵巢囊肿较前增大。考虑右侧卵巢囊肿引起继发性不孕，行“卵巢囊肿剔除术”，并进行输卵管通液治疗，针对继发性不孕症采取内分泌治疗。请分析吴某某本次住院所发生的医疗费用基本医疗保险基金是否给予支付？ 分析要点 1.“右侧卵巢囊肿剔除术”所发生的医疗费用，应由基本医疗保险基金予以支付。 2.根据基本医疗保险不予支付的其他诊疗项目第一条：各种不孕（育）症、性功能障碍的诊疗项目费用。故吴某某治疗继发性不孕的输卵管通液手术费用及内分泌治疗等相关费用，基本医疗保险基金不予以支付。

书籍目录

前言
医疗保险管理案例分析
  城镇职工基本医疗保险部分(案例一至案例一二九)
  城镇居民基本医疗保险部分(案例一三〇至案例一六七)
  新型农村合作医疗部分(案例一六八至案例二一九)
  政策综合部分(案例二二〇至案例二五八)
医疗保险常用政策法规
  国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的
    指导意见(国办发[2008]119号)
  关于做好2008年城镇居民基本医疗保险试点工作的通知
    (人社部发[2008]39号)
  卫生部财政部印发关于做好2008年新型农村合作医疗工作的通知
    (卫农卫发[2008]17号)
  中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见
    (中发[2009]6号)
  国务院关于印发《医药卫生体制改革近期重点实施方案
    (2009—2011年)》的通知(国发[2009]12号)
  医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009qo11年)
  国务院办公厅关于印发《医药卫生体制五项重点改革2009年工作
    安排》的通知(国办函[2002]75号)
  医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排
关于全面开展城镇居民基本医疗保险工作的通知
  (人社部发[2009]35号)
人力资源和社会保障部财政部卫生部关于开展城镇居民基本医疗
  保险门诊统筹的指导意见(人社部发[2009]66号)
关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见
  (人社部发[2009]67号)
人力资源和社会保障部关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和
  生育保险药品目录的通知(人社部发[2009]159号)
人力资源和社会保障部财政部关于基本医疗保险异地就医结算服务
  工作的意见(人社部发[2009]190号)
人力资源和社会保障部卫生部财政部关于印发《流动就业人员基本医疗
  保障关系转移接续暂行办法》的通知(人社部发[2009]191号)
流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法
人力资源和社会保障部关于妥善解决城镇居民生育医疗费用的通知
  (人社厅发[2009]97号)
卫生部国家发展和改革委员会工业和信息化部监察部财政部
  人力资源和社会保障部商务部国家食品药品监督管理局
  国家中医药管理局关于印发《关于建立国家基本药物制度的
  实施意见》的通知(卫药政发[2009]78号)
关于建立国家基本药物制度的实施意见
卫生部国家发展和改革委员会工业和信息化部监察部财政部
  人力资源和社会保障部商务部国家食品药品监督管理局关于
  印发《国家基本药物目录管理办法(暂行)》的通知
  (卫药政发[2009]79号)
国家基本药物目录管理办法(暂行)
关于做好新型农村合作医疗管理能力建设项目有关
  工作的通知(卫办农卫发[2009]6号)
卫生部关于在省级和设区市级新型农村合作医疗定点医疗机构
  开展即时结报工作的指导意见(卫农卫发[2009]62号)
卫生部民政部财政部农业部中医药局关于巩固和发展新型
  农村合作医疗制度的意见(卫农卫发[2009]68号)
卫生部关于调整和制订新型农村合作医疗报销药物目录的意见
  (卫农卫发[2009]94号)
卫生部办公厅关于做好2009年下半年新型农村合作医疗工作的
  通知(卫办农卫发[2009]108号)
民政部财政部卫生部人力资源和社会保障部关于进一步完善
  城乡医疗救助制度的意见(民发[2009]81号)
财政部国家发展和改革委员会民政部人力资源和社会保障部
  卫生部关于完善政府卫生投^政策的意见(财社[2009]66号)
关于印发《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》的通知
  (发改价格[2009]2844号)
改革药品和医疗服务价格形成机制的意见
中华人民共和国侵权责任法
中华人民共和国社会保险法
实施《中华人民共和国社会保险法》若干规定
  (人社部令[2011]第13号)
人力资源和社会保障部财政部关于做好2010年城镇居民基本
  医疗保险工作的通知(人社部发[2010]39号)
关于实行基本医疗保险定点医疗机构分级管理的意见
  (人社厅发[2010]9号)
卫生部办公厅关于推进乡村卫生服务一体化管理的意见
  (卫办农卫发[2010]48号)
关于开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作的意见
  (卫农卫发[2010]53号)
卫生部人力资源和社会保障部民政部财政部中国残联关于
  将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知
  (卫农卫发[2010]80号)
国务院办公厅关于印发《医药卫生体制五项重点改革2011年度
  主要工作安排》的通知(国办发[2011]8号)
医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排
国务院办公厅关于印发《2011年公立医院改革试点工作安排》的通知
  (国办发[2011]10号)
2011年公立医院改革试点工作安排
人力资源和社会保障部关于普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊
  统筹有关问题的意见(人社部发[2011]59号)
关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见
  (人社部发[2011]63号)
人力资源和社会保障部财政部关于领取失业保险金人员参加职工
  基本医疗保险有关问题的通知(人社部发[2011]77号)
关于删除国家基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录中部分
  药品品种及调整规范部分药品名称的通知
  (人社厅函[2011]558号)
关于做好2011年新型农村合作医疗有关工作的通知
  (卫农卫发[2011]27号)
关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见
  (卫农卫发[201 1]52号)
国务院关于印发《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划
  暨实施方案》的通知(国发[2012]11号)
“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案
卫生部等4部门关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办
  服务的指导意见(卫农卫发[2012]27号)
卫生部国家发展改革委财政部关于推进新型农村合作医疗
  支付方式改革工作的指导意见(卫农卫发[2012]28号)
后记

编辑推荐

《医疗保险管理案例分析及常用政策法规》紧扣政策性，突出实用性，注重可操作性，以期提高与普及并重、政策与实践并行、学习与应用并举。《医疗保险管理案例分析及常用政策法规》以突出实用性为特点，告知从事医保管理工作的同志应该做什么和应该怎样做。

作者简介

《医疗保险管理案例分析及常用政策法规》内容包括《社会保险法》、国家有关医疗保险政策、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、城乡医疗救助、工伤保险、计划生育保险等方方面面。为此，各位编委结合本院医保工作实践，认真负责，查找资料，分析案例，结合自身的实践经验并上升为理论，尤其是在现实性和针对性上立意鲜明，体现了理论来源于实践，从实践中来、到实践中去的辩证观点和方法论。

图书封面

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