中医证研究的困惑与对策
出版日期:1998-6
ISBN:9787117029250
作者:梁茂新,刘进,洪治平 徐月英
页数:268页
书籍目录
目录:
第一章 中医证研究的概况
第二章 证本质研究的困惑与启示
第三章 证的动物模型研究的现状与问题
第四章 证的规范化研究的取向与评估
第五章 与证易混概念的辨识
第六章 辨证论治在中医诊疗体系中的地位及其得失
第七章 证研究的突破口
第八章 证概念的内涵与外延之间现实存在的逻辑矛盾
作者简介
本书内容涉及证本质的研究、证的动物模型的研究、证的规范化研究、辩证论治在中医诊疗体系中的地位、与证相关的概念和理论等。
中医将人体分为阴阳气血，又将病因分为风寒暑湿燥热痰及虚实等。证型就是由不同的病因引起阴阳气血的不同变化导致人体的不同疾病状态。
证作为中医理论和临床研究的核心,长期以来一直是中医药领域共同关注的重要问题。开展证的研究关键在于辨证的准确性,而辨证准确的前提是四诊信息资料的来源是否可靠、判断是否正确,辨证的思维和方法是否正确。
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页数不算多，断断续续 花了几天翻完，内容不空洞，骚到了当今中医的G点。不仅提出问题还给出一些可行方法。拉到最下面看一句话评论。前几章一些片段摘录：进入80年代以来，伴随着证本质研究的呼声越来越高， 某些证的本质掲示得越来越深刻，人们的忧虑也与日俱增。这种忧虑主要来自两个方面：其一，现实的一切研究都是在中 医学尚未进行规范的情况下进行的，具体说来，证本质研究和中医临床研究等都是在未对中医诸证进行规范的情况下展开的。由于证的称谓不尽相同，构成证的症状不尽一致，证的诊 断标准也有所区别，因而证的相关性研究（包括基础和临床）可能出现某些差异。故而认为，加速规范化建设，是中医学向客观化和科学化迈进的先决条件。随后，中医规范化研究以证的规范化研究为龙头，并成为证的研究的另外一翼。其二，人们开始对证本质研究能否在中医理论体系的框架之内继承和发展中医药学产生怀疑。甚至认为，证本质研究是把中医学放在从属位置上，用现代医学的方法和手段验证和改造中医学。证本质研究前进一步，中医传统的学术领地便丢失一分，如此持续下去，只能使中医学日趋伤失自主发展的学术地位。坚持这种认识的人，对证本质研究持否定的态度，且断言：用现代医学的方法和手段研究中医的证，只能使中医西医化，此外不会有其它结果。正是在这一背景下，辨证论治和整体观作为中医药学的两大特色非常严肃地提出来了。以现代医学的客观检测指标为中介，实现中、西两种医学本质上的交汇与融合还没发现特异性指标可以帮助判断某一证型。总之，该项研究结果证明肾阳虚证下丘脑一垂体一肾上腺皮质、甲状腺、性腺三轴系统在不同层次、不同环节上有功能紊乱，其中下丘脑功能紊乱起主导作用。对肾阳虚证从内分泌角度以三轴系统多项指标进行研究，80年代以后报道较少。其原因除研究者们认为此项研究已得出较为肯定的结论可不苒深入探讨外，同时在此方面的研究中出现了一些困惑，也是其原因之一。我们从对以往的研究过程与结论的分析中，看到一些潜在的问题，有深入进行再研究与评价的必要。归纳起来有以下几个方面：1．如探讨肾阳虚证垂体功能的ACTH2曰静脉滴注试验，在1961?1964年31例肾阳虚证患者中，竟有14例（占 45。2%）未出现延迟反应。在1960年23例肾阳虚证患者中， 也有10例（占43.5%）未出现延迟反应。同是肾阳虚证，竟有如此之高的比率不出现延迟反应，如果不是诊断和实验操作问题，提示该项指标特异性不是很强。又如在血11—OHCS昼夜节律测定中，有一部分肾阳虚证患者出现M型节律，与正常的V和U节律有别。但当我们对其样本的平均数值进行统计学处理后发现，从早8时至次日早S时5个时间内（每6小时为：时间段）平均测值与正常组比较，无显著性差异，P值均>0。05。与肾阴虚证的平均测值比较，亦大都无显著性差异。又将5个时间的平均测值通过坐标图进行比较，结果肾阳虚证的曲线号正常组相近，均呈U型。以上统计结果表明，该项指标作为探讨肾阳虚证本质的特异性指标，以及作为提示肾阳虚证下丘脑一垂体一肾上腺皮质系统中下丘脑功能亦紊乱的结论，有待进一步考察和进行重复实验重新加以认定。2．把肾阳虚证24小时尿17—OHCS测值降低作为诊断肾阳虚证特异性栺标，由于其他研究者们在另外五脏虚证的研究中得出了相同的结论，而受到了严峻的考验。在80年代初，吴氏等通过对脾阳虚证患者24小时尿17—OHCS的测定，得出低于正常对照组的结论（7）。接着张氏也对脾阳虚证24小时尿17—OHCS含量进行了研究，结果也明显低于正常对照组（8）。齐氏等在对脾阴虚证的研究中，又发现脾阴虚证24小时尿17—OHCS亦有降低的倾向（9）。还有人在其它五脏虚证本质的研究中，也得出相同的结论。这样，在脾阳虚证、脾阴虚证乃至其它五脏虚证中均出现24小时尿17—OHCS降低的现象，说明该指标已不具备特异性，其作为诊断肾阳虚证的特异指标的地位已经动摇。3．在以往的肾虚证本质研究中，虽也采用了科学研究中的对照原则，但设立的对照组大都不够完善。如在肾阳虚证研究中，设立了正常人、老年人、老年人无肾虚见证、性功能减退及肾阴虚证等对照组。其研究结果，只能说明采用的指标与无证型及相对应证型组间的差别。由于未设其它各脏虚证对照组，因而不能确立这些指标在五脏虚证中的特异性地位。从以上对脾本质生化学酶学、免疫学、微量元素等研究所列出的实例来看，其研究结果大不一致。显然力图应用上述方法探讨脾本质，进而找到脾虚证的特异性诊断指标遇到了难以克服的困惑，究其原因可归纳为以下几个方面：1．通过考察不难看出各家采用的诊断标准不尽一致。有的采用1982年全国中西医结合虚证与老年病防治学术会议制订的标准；有的采用1986年修订标准；有称采用了全国统一标准，但并未写明究竟是哪一个标准，甚至连所含的症状也没有写明；有的是自拟标准。由于证的诊断标准不一致，出现不同的研究结果在所难免。2．从对以上研究的分析中还可看到，虽然从总体上都是在对脾的虚证进行研究，但却有脾虚证、脾气虚证、脾阳虚证及脾胃气虚证之不同，有的可能是同证异名，有的则是脾的虚证的不同病理阶段。同一客观指标的检测值在不同的病理阶段完全可能出现不一致的结果。3．免疫学、微量元素是一群普适性的指标，这些指标可以在多种疾病不同阶段发生变化。所以在证本质研究中采用这些指标，很可能会出现特异性不强的结果。从心本质的研究状况可以看出，人们考察了心气虚和心阴虚两证，未能顾及关系同样密切的心血虚证、心阳虚证、心血瘀阻证等。进而说明心本质研究是在对照不够充分的情况下进行的。另可看到，整个心本质研究均在冠心病?病中考察，基本上忽视了其它心脏病（如风心病、肺心病、高心病、心肌病）等在心本质研究中客观存在的作用和影响。因此，能否 以冠心病心本质研究的结果代替整个心本质的研究，仍是值得商榷的问题。加之选用的主要客观指标多互有参差，很难统一认识，使得心本质研究未能获得令人满意的阶段性成果。从以上分析可以看到，肺气虚证本质各项客观指标的改变是在未经与它证比较的情况下认定的。即便如此，相关的研究指标互有异同，大多未成定论，整个研究结果缺乏规律性，实际上未能确认肺气虚证相对排它的客观检测指标肝阳上亢证属于本虚标实证。近年对其进行了多项生化学指标方面的研究。主要采用的指标有血浆CAMP、cGMP、血栓素代谢产物（TXB2）、前列环素代谢产物（6-K- PGF2）、红细胞内ATP、ADP、肾素、血管紧张素Ⅱ、醛固酮、 心钠素（ANP）、血管神经递质（SP），以及借以了解植物神经功能状态的尿儿荼酚胺、肾上腺素、去甲肾上腺素等。总的研究结果认为，肝阳上亢证与外周交感一肾上腺髓质功能活动增强有关，还提示有植物神经功能紊乱，交感神经功能亢进的表现。这一结论，在前面介绍的心气虚证、心阴虚证乃至肝郁证的某些研究中重复出现，使其失去了作为这些证中某一证特异性检测指标的实际意义。（六）五脏本质研究困惑的症结诸如上述，阴虚证和阳虚证与微量元素关系的研究，虽在一定程度上揭示了阴、阳两大虚证与微量元素之间的联系，但在两证之间尚未找到借以可行确切判别的微量元素指标。各 项研究结果之间的差异和矛盾之处，使得指望由微量元素对阴虚和阳虚两证作定量表述与判断的想法，变得越来越渺茫了（三）阴虚证和阳虚证本质研究存在问题的症结综上所述，在阴虚证和阳虚证本质研究比较集中的指标 和指标领域，人们似乎找到了两大虚证之间的某些共同点，如细胞免疫功能均低下，血清铜和铁均升高。然而，在阴虚证与阳虚证之间，相关研究结果互有异同，甚至相差悬殊，至今尚未确立可以相互区别的客观检测指标。分析其症结，大致有如下两方面原因。1． 阴虚证和阳虚证本质研究的程序问题我们知道，事物的共性寓于个性之间，一般性寓于特殊性之中。阴虚证和阳虚证的本质特征亦寓于五脏阴、阳虚证和具体疾病阴、阳虚证的本质特征之中。既然如此，阴虚证和阳虚证本质的研究似应按着从个别到一般，由个性到共性的程序开展研究。在通过足够量的具体研究明确五脏阴、阳虚证和具体疾病阴、阳虚证的客观表达指标之后，继而在比较一般的层次上进行研究，归纳抽象出阴虚证和阳虚证比较有规律的一般属性，再回到两大虚证的本质研究予以确认。看来，学术界总体上没有这样做，而是企图由作为一般证的阴虚证和阳虚证入手，先确立共性指标，再深入到具体病、证中寻找特殊指标。由于共性指标不是自下而上得到的，而是未经过全面比较想当然提出来的，必然具有较大的盲目性和偶然性。虽然学术界对某些疾病进行了具体研究，但此类研究结果尚不具备由个别性研究向一般性研究过渡的条件。在前几节中，我们从不同角度考察了证本质研究的现状与问题，归结起来，总体上有如下几方面问题悬而未决：（1）各证的特异指标大体均未筛选出来。这里所说的特异指标或者是绝对排它的，或者在量上可以与它证截然分开。或者能借助相关联的两个指标的比值定量区别开来。由于无论何种类型的证都不可能是单一物质量变的产物，故而追求证（会涉及众多病）的单一特异指标几乎是不可能的。（2）各证相互关联的指标系统普遍未能遴选出来。所谓相互关联的指标系统是指共同参与证的诊断的彼此作用、关系密切的若干客观指标的集。这个集中的指标过多则不便于处理、认定与把握，过少则不利于真实而准确地对证进行判断。究竟一个证把来自何系统的哪几项指标作为自己的支持指标，证本质研究尚未给出这样的确信无疑的结论。应当说，在不考虑病的情况下寻找证的一组指标系统是十分困难的，甚至可以说是不可能的。不过，人们通常不愿意把证置于病的统辖之下，特别不能忍置于西医病的管辖之下。因此，这项工作如何深入，尚有待研究。（3）同层次对应证的鉴别指标和指标系统尚未确定。如阴虚证与阳虚证、虚寒证与虚热证、肾阴虚证与肾阳虚证均为同一层次相互对应的证，关系最为密切，其中每一证检测指标的建立，必须以对应证的相应检测指标的确定为前提。即在同层次对应证的比较中同时建立两证的客观诊断标准，进而才能用来诊断或鉴别诊断证。显然，证本质的现实研究离这—目标还相当遥远。如果不允许开展以病统证的本质研究，这项工作将会遥遥无期。（4）同层次相关证的鉴别指标和指标系统尚未确定。如肾阳虚证与脾阳虚证、脾气虚证与肺气虚证即属于同一层次的相关证，鉴于它们之间的生克制化关系，应当通过相应的客 观指标和指标系统体现和鉴别开来。否则，在没有比较鉴别的情况下，任意一证检测指标的确立都是无依无靠的。当运用某证检测指标进行辨证诊断时，也会有同样的感觉。因此，没有同层次相关证的指标和指标系统作鉴别，我们将不能借助客观指标确诊任何一个证。而学术界在这方面至今建树甚微。这种情况也与证本质研究以证为先导有直接关系。（5）上位证与下位证的鉴别指标和指标系统亦未明确。阳虚作为上位证，它的下位证则是脾阳虚和肾阳虚等证；气虚作为上位证，它的下位证则是心气虚和肺气虚等证；若以肾虚为上位证，其下位证则有肾气虚、肾阴虚、肾阳虚和肾精不固等证。如果两证之间构成上位证和下位证的关系，是否属于包含和被包含关系？在客观指标和指标系统方面是否亦应体 现上位证和下位证的关系？体现包含和被包含的关系？在道理上和逻辑关系上似乎应该如此，但客观情况怎样仍是未知数。因为中医学的思维方法是复杂的，故而不能借助逻辑推理认定上述问题。例如，通常人们未能注意到，中医的脏腑并不是一个固定不变的功能单位，脾不统血的脾与脾气虚弱的脾从来就不是内涵相同的脏概念（关于这个问题在第九章中还要系统谈到）因此，盲目认为下位证应当具备上位证赖以诊断的主要指标和主要指标系统，在逻辑上说得通，而实际上则未必如此。但是，不管怎样，证本质研究的基本任务之一，是确立上位证和下位证的鉴别指标和指标系统。不然的话，我们就不可能揭示上位证和下位证的本质。在诊断时，也难以用客观指标区分它们的异同。对此，证本质研究依然无所作为。为解决这个问题，脏腑定位至关重要。但仍坚持以证统病的证本质研究，恐怕不会有耳目一新的进展。在以上的讨论中，我们着重提出了以证统病和以病统证的问题。以往，以证统病的证本质研究占压倒多数，多半认为这是保持中医特色自主发展的基本要求。可是，一个基本的现实是，一个证可以见于十几个或数十个病，在如此众多的疾病中找出证的某一特异指标是不实际的，而找出证的一组指标更是难上加难。而以病辖证的证本质研究与此大不相同，把证限定在病的下面，使证本质研究在完全可控的条件下进行，得出的结论虽然仅适合于某病所辖之证，但是，当对多病所见某证的本质分别研究清楚后，便可在此基础上进行归纳与抽象，发现其中的规律性，或许（但不是肯定）找到证的某些本质特征。事实说明，证本质研究中的基本间题均未解决，研究的思路方法也有待调整，因而未能给所谓微观辨证准备好推广应用的基本条件。在这种情况下，急于开展“微观辨证”，只能是适得其反。必须指出，我对“微观辨证”的讨论大体局限在证本质研究的范围之内，是很不够的。必须把这个问题放在与证相关的各类研究的整体背景下考察，才能全面客观地认识这个问题的症结。可以说，证本质研究举步维艰主要不是研究本身的问题，而是证的规范化研究的问题，是中医基础理论中的问题。让我们把讨论逐步展开。如果你是中医世家，知道那么几个验方，你去读中医院校吧，混个从医资格，其他的好好退散吧链接: http://pan.baidu.com/s/1mgJmq4S 密码: xgbi