谁将生存？健康、经济学和社会选择
出版社:上海人民出版社
出版日期:2000-10
ISBN:9787208035225
作者:维克托·R.福克斯
页数:303 页页
书籍目录
增补版序
平装本序（1982年）
鸣谢
一 谁将生存？
引言 健康与经济学
第一章 问题和选择
第二章 谁将生存？
第三章 医生：团队的领袖
第四章 医院：希望之屋
第五章 药物：开启现代医学之门的钥匙
第六章 医疗费用的支付
结束语 健康与社会选择
二 健康、经济学和社会选择
1 哲学家必备的健康经济学知识
2 贫穷和健康：提出恰当的问题
3 从俾斯麦到伍德科克：对
作者简介
《谁将生存?(健康、经济学和社会选择)》可以为中国解决同类问题并建立相关研究学科、最终为决策提供一个很好的借鉴、《谁将生存?(健康、经济学和社会选择)》资料详实、立论严谨、可读性又很强，其论述的许多问题发人深思。
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只需要读第一部分和后记即可，第二部分可以略去。医疗资源与其他稀缺资源一样，都受制于经济学的资源合理配置原则。现在已经很少人主张，只要能治疗疾病，不顾医疗成本而无限制的投入医疗资源，显然，在治疗与不治疗之间，人们已经理解需要选择；另外，费用昂贵而效用未知的技术研究会耗尽医疗经费，从而直接减少用于研究的费用。医生对医疗成本也具有关键性的影响。经济学理论并不能使已有的结论立即应用于政策制定，它不是教条，而是一种方法，是一种思维工具，是一种考虑问题的手段；拥有它，将有助于你得出正确的结论。——凯恩斯一、资源对需求的相对稀缺性，向所有人提供高质量的服务是不可能实现的诺言；二、资源的多用途性，资源选择中的个人偏好程度；健康与医疗之间的关系 因果，对立如何面对连年激增的医疗费用问题，如何降低医疗费用（包括医疗资源使用率和医疗价格）？一、增加医疗资源的供给，以期拉低医疗价格二、大力宣传全民保健意识，以减少医疗资源使用率三、国家政策强制控制医疗资源使用率及采用药品限价制度四、引入医疗保险的兑赔额，正向奖励维持自身健康的投保人五、通过权利人“医生”来控制医疗费用究竟采用以上五种方法中的哪一种来降低医疗费用呢？下面让我们一一分析，逐个击破！问题一：为什么增加医生人数、医院的数量，增加药品研发和医疗科技的进步，不能降低死亡率及患病率？今天，越来越多的人逐渐意识到，增加医生的数量和增加药品研发和医疗科技的进步与国民健康状况的改善没有任何重要的联系；换言之，今天，人类主要杀手是心脏疾病、癌症，意外事故、自杀及他杀，行为因素的影响越来越大，而医疗护理至今仍无法成功地改变人们的行为；同时，我们不得不承认，医疗资源不论在贫穷国家还是在高福利的瑞典，都是稀缺的，每一个国家都在由遗传因素、气候条件和其他自然力量限定的范围里通过比较健康与其他目标的重要程度，选择着自己的死亡率。如果我们的目标是提高全民的健康水平，我们就必须付出一定的代价。这就是边际成本与边际收益的博弈。一旦医学进步，人员和设备的配置达到了一定的基本水平，再追加的医疗投入就没有那么明显的效果了。此外，我们还要考虑医疗人员的人力投入和医疗资本投入之间的最优配置比例。心理资本提升这个概念就是考虑到当投资能产生令人满意的回报率时健康投资才会发生。关注身心健康和接受教育都是对人力资本的投资。然而，不同的人拥有不同的健康贴现率。国家虽然能有效的使社会躲过多种危险，但是保养身体在很大程度上仍是一个个人问题，他要求拥有一定的生活方式。随着经济与收入水平的提高，单一因素影响婴儿死亡率的可能性越来越低，宗教文化、种族习俗、受教育水平、经济发展、社会结构、医疗护理和其他因素共同影响生育结果的情况越来越复杂和多元化。不得不承认，即使把医疗服务使用到极致，可能也无法使美国与瑞典（世界死亡率最低国家）的死亡率差距有点点短，目前看来，改变个人行为仍是减少心脏病、癌症及其他不幸事故发生的最有潜力的办法。而婴儿死亡率主要取决于母亲的身体状况和心理状况。喜人的发现是关于受教育时间与健康状况的正相关关系，比较合理的解释是，良好地教育能增强人们的自信，减少社会和工作带来的压力；另一种解释是，教育和健康都属于人力资本投资的一种，个人和家庭进行此类投资的意愿程度和能力大小的差别几乎相当。观察比较男女死亡率就可以发现，当女性的生活方式与男性越相似，二者死亡率的差异就越小；而婚姻状况对于男性死亡率的影响大大高于女性：在所有发达国家中，未婚者的死亡率都明显高于已婚者，而45岁-54岁未婚男性的平均死亡率更是已婚男性的两倍，研究表明：妻子的受教育状况与丈夫的健康水平存在正相关关系。另一种支持“生活方式影响死亡率”的实例是内华达州与犹他州的婴儿死亡率的差异。即使这两个州在收入水平、教育状况、城市化程度、气候人均医生人数、人均医院床位数等方面都非常相似，然而两个州的婴儿死亡率却相差悬殊。那么，究竟是什么原因导致了内华达州的高死亡率呢？答案是，犹他州居民基本上都是摩门教教徒，他们过着无烟无酒，平静安稳的日子；内华达州烟酒消费量都很高，离婚率和迁徙率也很高。长期看，人们的健康状况会受医疗状况影响，但是起作用的主要是科技进步，而不是医疗服务数量的变化。在发达国家，医疗服务对预期寿命的编辑效用微乎其微。现在再来看看，医生对控制医疗费用的举足轻重的作用：医生不但把控着病人治疗的整个流程，决定住院、手术、检查、用药等事宜，对其他医疗服务人员有指令权，即使药剂师能够使用另一种药物作为替代品为病人节省治疗开支，药剂师也不可以这样做，而是必须遵从医生的药嘱，正是医生的这种垄断地位构成了这个职业的高收益。这还不包括医生对医疗器械的采购、住院支出和院外药物支出及康复护理等方面的决定权。当然，病人有时也主动要求住院，这是因为，对于同样一个手术，住院时保险公司的赔付比不住院给的更多；然而对心脏病患者而言，住院治疗与在家治疗的效果毫无差别。经济学家肯尼斯阿罗指出，医疗需求和医疗结果的不确定性排除了通过市场竞争寻求最佳方案的可能性，并导致了各种法律和习俗的产生，他们赋予了医生无以伦比的权力。越来越多的研究表明，80%的疾病属于官能性疾病，他们病程自限：产生、持续、消亡；10%的疾病根本无药可救；剩下10%的疾病医学科技的重大发现才能起到一点作用，但是成本相对可观。这就不得不对医生的“非治疗”作用重视起来，在生命结束之际，在“治疗”已无能为力之时，“护理”显得更加重要。的确，目前医疗费用的结算均以提供的服务而非治疗的效果为依据，既然医疗费用与治疗效果之间可以完全脱节，那么为什么一定要强调企业员工心理咨询服务的效果达成率呢？西德尼医生主张医疗机构应该以四种服务模式为主：1.为怀疑自己生病的人设立的检查鉴别评估分类中心；2.为健康者提供免疫治疗及健康维持服务；3.为慢性病患者提供治疗和康复训练；4.由专业医生组成的为急性病、意外突发伤害服务的治疗中心；针对医生数量地域性分布不均问题：医生们和其他职业人群一样偏向于落户经济发达，文化设施齐全的地区，这并不表示美国医生总数的增加就必然会带来偏远地区医生人数的增加。相反，增加医生人数反而会带来极大地资源浪费，至少在外科等部分领域，医生已经供大于求了。那么，为什么外科医生间的竞争没能降低手术费用呢？原因之一是有一部分费用用来讨好那些有权转诊的内科医生、或其他医生了。有些批评家指出，外科医生的这种过剩能力造成了很多不必要的手术，事实上，接受不必要手术的则责任与其说是医生的圈套或医院的创收，不如说是病人的强烈要求。当孩子患上周期性咽喉痛等类似毛病时，父母们往往央求医生为孩子切除扁桃体；接受剖腹产的女性之所以如此之多，除了医生与医院的责任外，与她们自身的认知也很有关系。事实一再证明，现在医生在其专业分支领域内接受的深入细致的培训，其成本过于高昂，以至于这样培养出来的人才不适于提供基础护理、预防治疗、康复治疗和紧急救护，而这几种都是现在需求旺盛的医疗领域。加大初级保健医生的培养队伍势必要解决资格认证和医生执照监管的问题。这就要求大多数医生要转变角色，不再是直接为病人提供治疗，而是全权负责病人的健康状况。如何看待医院？增加医院的床位数，引进新的医疗设备究竟能多大程度上的提高医疗效率，医院规模对效率的影响究竟有多少？由于过去医疗知识匮乏，医疗水平有限，医院最初的只能是为穷人提供一个等待死亡的场所；随着现代医学科技的进步，医院逐渐成为医生的工作车间，医生们认为医院就像是修理车间，是进行治疗的地方。而现在，一些医院逐渐担任起社区的保健中心和康复中心，这些医院更重视预防医学、保健护理、康复服务、临终关怀等。他们能否引领新一代医院模式的变革？在现行的医院融资体制下，医生和医院受托人都缺乏足够的动力区推动这项改革；即使他们不这么做，也不会得到惩罚。当人均护理人员占有量连年增加，而医患关系依然剑拔弩张，我们不禁要问增加的那些医护人员在干什么。其中一个原因是：他们在操作和保养医院里那些复杂精密的仪器设备；不同于其他行业，有形资本促进劳动力需求减小的情况，大多数医学领域的新发展都会增加对劳动力的需求。劳动力人均成本的增加和医护人员雇佣数量的猛增直接导致了医院成本的激增。然而制度法规带来的第三方融资使医院不用担心没有钱；老年保健医疗制度和医疗补助制度的建立，使以成本为偿付标准的服务量猛增了75%，然而，这对健康状况有影响吗？结论是，投入医院服务的资源虽有明显增加，但是人们的健康状况丝毫未有改善；同理，如果投入的资源不增加，人们的健康状况是否会恶化呢？从数据来看，我们很难解释，为什么住院人口的比例在不断上升，首先是因为，医生让病人住院将给医院带来收益，医院往往会在床位空缺时，给医生施加压力，要求补足空缺床位；而病人为了能得到保险公司的住院赔付，也宁愿住院；同时政府将扩张病床数作为考量国家医疗水平的重要指标之一，盲目扩张病床数量，最终，我们看到的现状就是：病床数年年增加，住院人口年年增加。试想如果把美国对药物的管制标准施加在手术上，情况会如何？假设除非有足够确凿的证据证明手术的有效性和安全性，否则就不嫩实施手术。扁桃体切除手术能通过有效性测试吗？肺癌手术能通过测试吗？我们是否应该把精力放在阻止具有潜在危险的药物进入市场？药物的过量使用、滥用、误用构成了美国的一个主要健康问题。从健康角度来看，美国过量使用最严重的一种药物是酒精。即使人们明知在伤害自己身体，但因为从药物中得到了其他满足而执意过量使用药物。那么政府是否有义务强制人们保持健康？比如禁用酒精、香烟、限制不健康食品、限制暴饮暴食，强制锻炼身体。。。。。很明显，政府加强对药物的开发和销售的监控会严重阻碍人类与疾病的斗争；而由于药品销售体系及专利垄断，导致药品行业缺乏价格竞争，所以目前的药物价格超过必要的水平。近年来，政府在护理保健领域支出中承担的比例不断上升，（包括残障人士及老年慢性病患者）然而，仍然有许多人赞成以医疗补助的形式进行收入再分配，而反对直接对收入进行再分配后让个人决定自己的资金用途。其实，通过改变医疗服务人员的奖励机制，我们就可以运用支付机制消除不必要的住院治疗，控制医生的药方，从而在总体上限制医疗成本的攀升。问题二 低收入是导致身体不好的原因吗？在实施普遍医疗保险制度的国家，当实际收入增长时各等级间的死亡率差距保持不变的发达国家不仅是英国、瑞典，也包括很多北欧国家。甚至有些国家是负相关的关系。德意志帝国的睥斯麦公爵把强制性国民健康保险制度带到了西方。今天，几乎世界上所有国家都建立了自己的国民健康保险几乎。然而，由于消费者的直接成本小于社会提供服务的真实成本，所以相对于其他商品和服务，他们往往会过度消耗医疗服务。这导致了严重的福利损失。
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绝对是卫生经济学的经典之作，虽是美国八十年代的东西，但是其剖析的问题直到今天依然存在。作品的框架和作者的分析思路尤其值得注意并予以好评，大量的数据和一针见血的评价让人可以一口气读完（虽然我不是）。对刚接触卫生经济学的人而言看这个绝对比看许多教材要来得实在些。 -
只看了第一部分，还不错。科普知识 -
拜形策老师所赐，读此书~ -
讲医疗的，不怎么感兴趣