创造与重构
出版日期:2013-3
ISBN:9787506832144
作者:李德成
页数:263页
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李德成老师的《创造与重构——集体化时期农村合作医疗制度和赤脚医生现象研究》（以下简称《创造与重构》）一书，以研究上世纪50-80年代的农村医疗制度为主线，描绘了一幅振奋人心的新中国医疗历史图景。该书不仅对农村合作医疗制度的拨茧抽丝细细分析，是相关领域研究的代表作品，而且参考了较充分的史料，具有历史研究的价值。在中国广大的农村，在几亿农民工中间，在忙碌的城市市民生活中，缺乏传播健康知识和负责疾病预防的人员和机构。我逐渐发现，要想真正大范围高质量能给人们提供健康生活知识，必须依赖于其他的力量，这个力量要么是政治的要么是经济的，也可以说，要么是国家的要么是市场的。个人的健康知识可以通过学习习得，但是社会的健康知识普及就一定需要社会制度的保障。社会制度一般分为政府建立的制度和市场形成的制度。而阅读李玲、江宇等学者的研究和观察现实的医疗状况之后，我意识到，依靠市场力量推进医疗事业，不仅危险而且短视，带来的问题不甚枚举。而依靠国家力量和集体力量建设医疗事业，更有合理之处。在这样的背景下，我在书中看到了历史上的“赤脚医生”，我惊喜的发现在中国历史上居然有这样一段辉煌的医疗卫生事业，居然有这样广泛这样高效的健康传播现象。由此，我找到了这本综合研究合作医疗制度和“赤脚医生”现象的著作。以李玲等著的《中国公立医院改革》和邹文开著的《农村新型医疗保障政策研究》为辅助读物，我对“赤脚医生”现象和农村合作医疗制度进行了学习和深入思考。这篇书评，我按照自己的逻辑整合书中的信息，删减我认为没有说服力的材料，批驳我认为错误的观点。《创造与重构》一书首先梳理了相关的研究文献。在80年代以前，对于农村合作医疗制度和“赤脚医生”现象的正面报道和宣传很多，但研究比较少，其中的研究材料也多带有宣传的作用。80年代以后到90年代末，由于农村合作医疗制度遭到破坏和农村体制宣传需要等原因，对于农村合作医疗制度和赤脚医生的研究几乎没有。到2002年，张开宁首先开始整理赤脚医生口述史，留下了大量资料。张自宽出版《论合作医疗》一书，收录他从60年代到90年代对于合作医疗研究的成果。方小平对浙江省富阳县的合作医疗制度进行了个案研究，温益群和杨念群对合作医疗进行了较为系统的研究。本书夹叙夹议的书写了新中国医疗事业的历史，重点书写了农村合作医疗制度的历史。在新中国建国以后，以“面向工农兵，预防为主，团结中西医，卫生工作与群众运动相结合”为卫生工作的方针。在农村，将以往的各种各样医疗人员整合在一起，组建医生集体自负盈亏的“联合诊所”。联合诊所成为1950-1958年间乡村医疗机构的主要形式。在此期间，农民看病需要向联合诊所支付费用。联合诊所在国家的控制之下，兼有执行国家卫生政策的职能。在1956年的农业合作化运动中，农业合作社开始开办保健站，经过简单培训的保健员承担进行卫生政策宣传和为社员进行简单医疗服务的任务。在1958年以后，伴随着农村大规模开展的人民公社化运动，国家将保健站 、联合诊所和区卫生所联合组建为人民公社卫生院，由公社经营管理。在县设立人民医院。医疗卫生事业开始向公有制转变，并且，公有制短时间内在农村卫生事业占据了很大的比例，成为主要的形式。在此期间，农民看病不再需要自己支付费用。1958年，中央提出组织城市医务人员，组成巡回医疗队支援农村，使巡回医疗制度开始成为农村医疗卫生事业的重要部分。1962年，卫生部出台《关于调整农村基层卫生组织问题的意见（草案）》，改变人民公社卫生院的全民所有制形式，对卫生院实行人权、财权、管理权下放，转变为医生集体负责制。农民再次需要自己支付医疗费用。在60年代初期，医疗资源主要集中在城市。在1964年的调查中显示，全年卫生事业费用用于提供公费医疗占30%，而农村占27%，县以下仅占16%，能享受公费医疗的人员几乎都在城市，只有830万，而当时农民有5亿。正是在这样的背景下，1965年6月26日，毛泽东发表了关于卫生事业的著名谈话，其中有这样的话：“卫生部的工作只给全国人口的15％工作，而且这15％中主要是老爷，广大农民得不到医疗，一无医，二无药。卫生部不是人民的卫生部，改成城市卫生部或老爷卫生部，或城市老爷卫生部好了。”“应该把医疗卫生工作的重点放到农村去，培养一大批’农村也养得起’的医生，由他们来为农民看病服务。”这段谈话被称为“六二六指示”。农村合作医疗卫生制度在1944的陕甘宁边区就已经出现，但在全国大规模的推广并成为主要的卫生制度是从1968年下半年才开始的。1968年11月30日，中央文革小组向毛泽东呈送了一份关于湖北省长阳县乐园公社合作医疗制度的报告，题为《深受贫下中农欢迎的合作医疗制度》，毛主席批复了这份报告，称赞“合作医疗好！”认为“值得在全国推广。”合作医疗随着文化大革命的浪潮在全国推广开来。与合作医疗配套的医务人员是“赤脚医生”。赤脚医生的起源也可以追溯到中央苏区时期，但大规模赤脚医生的出现和成为农村医务人员的主体也是在1968年以后。1965年组织起的巡回医疗队到了农村后，就开始着手培养农村生产队中不脱产的卫生员和接生员。六二六指示发出后，毛主席又转批了卫生部的《关于把卫生工作重点放到农村的报告》，在报告中明确指出，“大力为农村培养医药卫生人员。”，“不脱产卫生人员的培训，应按照精讲多练，又教又带的原则，采取多种方式进行。”此后，政府采取强制措施将城市的卫生资源动员到农村。大批的城市医院人员和医学院校的毕业生下放到农村，医疗机械和设备拨到农村，医疗经费也向农村倾斜。伴随着文革期间知识青年上山下乡，许多的城市知识分子到了农村，他们中的许多人自己变成了赤脚医生，同时也教导出了一大批赤脚医生。1969年开始，赤脚医生大量涌现。到1975年底，全国85%的的生产大队实行了合作医疗，赤脚医生有155万九千多人。合作医疗鼎盛时期，全国农村卫生人员达到500多万，赤脚医生180多万，卫生员350万，接生员70多万。合作医疗制度取得了辉煌的成就。根据王绍光的研究，中国人口的平均寿命从解放前的35岁上升到1980年的68岁，婴儿死亡率从解放前的20％下降到1980年的4.2%。而“80年代以后，增长似乎失去了动力。”“人均寿命的增长基本是在60年代和70年代完成的。”同时，农村医疗合作制度和赤脚医生还消灭了血吸虫病、梅毒以及很多传染病，抑制了地方病和传染病的流行。更为重要的，它做到了让村民“小病不出村，大病不出社”，把病人留在村庄，给农民带来了极大的便利。1981年以后，随着知青返回城市、对赤脚医生严格考核、对乡村卫生院私有化等等历史事件的展开，合作医疗制度被逐渐拆解，并最终消失。在舆论上，对合作医疗制度的讨论也做了限制。在合作医疗制度推广中发挥巨大作用的《健康报》，在整个90年代被要求不准刊发任何赞扬合作医疗制度的文章。2003年，非典之后，政府开始推广“新型农村合作医疗”，但是新农合以大病治疗为主，不重视疾病预防和健康保健，更不注重农村医务人员的培养。尽管报销大部分的大病费用，但是乡村卫生事业出现利润导向趋势，卫生设施破败，价格高昂，使得农民小病太贵不愿看，大病太远不敢看。这是我们反思学习70年代乡村合作医疗制度的主要动因。本书还对农村合作医疗制度的兴起和衰败都做了原因分析。农村医疗合作制度的推广和文化大革命紧紧联系在一起，速度非常快。由于赤脚医生的培养时间很短，所以几乎是在1968年一年内就在全国各地“冒出”了大量的赤脚医生。农村合作医疗制度普及离不开毛泽东和文化大革命运动，观察历史的资料，甚至会强烈的感到，这个制度的推广几乎是毛泽东和中央文革小组“逼”出来的产物。真正能够开展农村合作医疗必须要有几个基础条件：第一，有一批技术精湛的医生在农村培养赤脚医生；第二，基层政治单位能够对农民有强大的组织能力，具体来说就是可以将农民的一部分收入自动交纳给医疗合作社；第三，“为人民服务”，“预防为主”，“中西医结合“这样几个医疗观念深入人心；第四，国家的医疗投资能够支持农村的医疗事业，具体来说，就是弥补在合作医疗中多使用的差价和为农村提供医疗器械。而这几个原因中，城市医生是医疗巡回制度和知识青年上山下乡送到农村去的；基层单位组织能力是人民公社体制赋予的，基层单位组织合作医疗也是出于执行中央命令的考虑的；医疗观念是在赤脚医生的学习课程中，学习毛泽东思想和社会氛围影响确立的；国家卫生投资更是毛主席和文革小组强制性下放农村的。当然，在这本书中作者还见到一个原因是乡村社会的传统，这个原因不是没有，但是有同样具有乡村社会传统的晚清民国和80、90年代，都没有农村医疗合作制度。因此这我认为不是重要原因。这个制度的溃败原因也是紧紧和政治联系在一起的。改革开放以后，知青大量回城，对赤脚医生严格考试，许多赤脚医生不再符合这一标准而不被允许行医，使得赤脚医生数量大大减少。更重要的是，农村再次实行与1962年类似的医疗改制方案，将卫生院交给一些医生，允许营利经营，这几乎就是将农村卫生院私有化了。由此，预防为主的观念也被抛弃了，为人民服务的口号也变成形式主义了。另外，医疗经费投入的重心再次回归城市，农村缺医少药，也没有医疗器械，医疗资源又向城市集中了。王绍光认为，这正是造成80年代以后中国人均寿命没有大的提高，婴儿死亡率下降速度被印度等国超过的原因。医疗合作制度具体是怎样开展的呢？在经费来源上，主要是集体福利基金和公社成员缴费。每位农民都交纳一定的经费，大致在农民收入的0.5%－2％左右，一般是每人每年0.5元到2.5元不等。集体福利基金是生产大队支付的费用，是农民集体收入的留存。集体福利基金的费用比例占到30%—90%不等，平均大约占50%。医务人员主要是赤脚医生，不收取看病费用，国家给予“相当于当地民办教师水平的待遇。”这些医生由卫生院组织培训，有比较严格的选拔标准，倾向于选拔政治觉悟高（有利他主义精神，有医德，能热心救人）、出身好（贫下中农出生）、有医药知识基础的人（国家下放的医务人员、医学院毕业生、原有的乡村医生）的人。“赤脚医生每月各用三分之一的时间参加集体劳动、防病治病和采药制药，保持劳动人民本色。”对于赤脚医生的政治考核非常重视，不仅在培训是要学习《为人民服务》等三篇文章，还经常开展民主生活会、讲用会、批判会，监督赤脚医生。在管理上，实行“三三制”管理，生产大队成立由贫下中农、干部、赤脚医生按比例组成的合作医疗领导小组，一般7-13人左右，每月开一次会，负责管理医疗事务。在合作医疗制度下，农村的医患关系非常的和谐。医生医德高尚，农民尊重医生。书中举出了大量的材料，不再一一赘述。放弃农村合作医疗制度是一场悲剧，不仅是农村和农民的悲剧，也是医疗卫生事业的悲剧，也是政府和执政党的悲剧。正如王绍光的研究证明的那样，2003年非典的大规模爆发，充分暴露了我国农村医疗体系的破败，而这种情况在70年代是不会出现的。90年代以来，我国政府逐渐丧失了在农村的组织和动员能力已成为不争的事实。政府职能在农村的缺位带来了农村的诸多问题，医疗破败不过是其中的重要一项。面对这样的医疗处境，我们很有必要仔细研究和借鉴70年代的农村合作医疗制度的经验。我们必须更正90年代形成的禁止研究和提倡农村合作医疗制度的观念。当然，这个制度勾连着的其他社会条件在今天已经消失了。但是，回想毛主席1945年的指示，他说，“所谓国民卫生，离了三亿六千万农民，岂非大半成了空话。”，我们应该意识到，不能因为现在的情况和70年代存在巨大差异，我们就放弃合作还医疗的努力，不能因为城市已经聚集起了大批的医学专家就放弃农村的医学人才培养，也不能仅仅像现在的新型农村医疗合作制度那样，只负责农民的大病医保而放弃农村的疾病预防。对于新型合作医疗制度的发展方向，毫无疑问我们要向70年代学习。对于今天医疗事业面临市场化抉择的时候，无疑我们也需要参考历史的经验。我们曾经的医疗经验这样成功，如果将其束之高阁，实在是国家的巨大损失。这本书尽管材料详细，但是书写凌乱，重复累赘。我之所以赞赏这本书，是它把目光对准那个意义重大的医疗制度，聚集于于吾国吾民息息相关的医疗历史。健康传播的意义，在大的层面上讲，应该是全民的健康追求和面向全民的健康传播。而这个事业，只有依靠政治性的力量才能够完成。参考文献：《中国公立医院改革——问题、对策和出路》，李玲、江宇等著，社会科学文献出版社，2012年版。《健康强国——李玲话医改》，李玲著，北京大学出版社，2010年版。《中国公共卫生的危机与转折》，王绍光著，刊于《比较》2003年第7期。《农村新型医疗保障政策研究》，邹文开著，湖南人民出版社，2008年版。《毛泽东选集第3卷》，毛泽东著，人民出版社，1991年版。《医改“靠市场”？西方经济学也反对》，江宇著，刊于观察者网，http://www.guancha.cn/jiangyu/2015_06_01_321604_s.shtml《纪念“六二六指示”发表50周年》，李玲著，李玲博客，http://blog.sina.com.cn/s/blog_611696930102vlil.html